CHIRURGIE DE MYOPIE FORTE. EXTRACTION DU CRISTALLIN. IMPLANTS

            Marc Timsit Chirurgie myopie forte cristallin clair

La chirurgie du cristallin clair pour corriger la myopie forte


Il s'agit d'une chirurgie du cristallin clair si le cristallin est retiré et l'implant mis à sa place (implant de chambre postérieure)
L’opération s'apparente à une opération de cataracte. Sont identiques les examens, anesthésie, hospitalisation, préparation, l'opération, les suites, soins post-opératoires, complications.

En quoi consiste la chirurgie ?

L'implant, cristallin artificiel intra-oculaire, est la meilleure solution optique car l’implant est à la même place que le cristallin ôté. Cette chirurgie est utilisée maintenant depuis une trentaine d’années et qui a parfaitement fait ses preuves au long cours. Il n'existe pas de rejet ni de contre-indications à la chirurgie. L'implantation peut se révéler impossible ou contre-indiquée en raison de conditions découvertes pendant la chirurgie, et le chirurgien peut alors renoncer à l'effectuer. Actuellement on dispose d’implants souples en acrylique ou en silicone qui ont l’avantage de pouvoir être introduits dans l’oeil pliés sans avoir à agrandir l’incision. Les implants peuvent convenir à presque tous les patients. Aujourd'hui, le style de vie des seniors est plus exigeant (voyages, sports, conduite, travaux divers), la qualité de vision devient indispensable. Aussi est-il important de choisir un implant qui permette le meilleur confort de vision, sans gêne liée à la lumière, une meilleure sensibilité au contraste de jour comme de nuit.

La chirurgie se passe sous microscope opératoire qui permet une grande précision dans les gestes. Le chirurgien réalise une extraction extra-capsulaire : seul le contenu opacifié du cristallin est retiré par une petite ouverture de 2 à 3 millimètres, la capsule postérieure du cristallin est laissée en place. Le cristallin est d’abord fragmenté par des ultrasons puis aspiré (phako-émulsification). L'implant est ensuite introduit dans la capsule en chambre postérieure. Actuellement on dispose d’implants souples en acrylique ou en silicone qui ont l’avantage de pouvoir être introduits dans l’oeil pliés ou grâce à un injecteur sans avoir à agrandir l’incision.

Cette chirurgie utilisant la phako-émulsification par ultrasons est la plus sûre et la plus performante. Elle n’exige qu’une toute petite ouverture de l’oeil en général suturée par un seul fil ou sans suture et la récupération visuelle est rapide. Cette chirurgie nécessite un équipement moderne et une bonne expérience du chirurgien. Les appareils de phako-émulsification n’ont cessé de se perfectionner au cours de ces dernières années, devenant plus maniables et plus fiables. Tout au long de la chirurgie, le chirurgien utilise des substances visco-élastiques pour maintenir le volume oculaire et pour protéger la face interne de la cornée (endothelium). Il est capital de la respecter car son atteinte détruit des cellules endothéliales qui ne peuvent se regénérer et peut aboutir à un œdème de la cornée brouillant la vision, transitoire ou définitif.

Quels sont les examens à pratiquer avant la chirurgie ?

Avant la chirurgie il faut pratiquer un examen complet de l'oeil précisant en particulier l'état de la rétine et de la macula et l'état du nerf optique. Des examens complémentaires sont indispensables. Une échographie oculaire pour le calcul de la puissance de l’implant et des examens généraux : biologiques, électrocardiogramme. Une consultation par l’anesthésiste est indispensable quelques jours au moins avant l’opération. Un examen récent pratiqué dans quelques centres, l'OQAS, permet d'authentifier une cataracte éventuelle et d'en chiffrer objectivement son importance. S'il est normal c'est qu'il n'existe pas de cataracte .

Quel type d’anesthésie envisager ?

La chirurgie peut être pratiquée le plus souvent sous anesthésie locale. Le patient ne ressent rien et ne voit pas ce qui se passe pendant l'opération . La prémédication administrée supprime l’anxiété et procure une somnolence pendant la demi-heure nécessaire à la chirurgie.

Quelle est la durée de l'hospitalisation pour la chirurgie ?

Habituellement le patient entre le jour même de l’opération. Il sortira le même jour après quelques heures en mode de chirurgie ambulatoire à hospitalisation très courte ou le lendemain s’il le désire pour des raisons de commodités personnelles.

Quelles précautions doit-on prendre après la chirurgie ?

Le pansement oculaire est retiré définitivement quelques heures après l’opération. L’activité normale peut être reprise le lendemain. Il est possible de se promener, se baisser, lire, regarder la télévision, reprendre son activité habituelle ou professionnelle. Les voyages sont permis.
Toutefois le choc sur l’oeil est le risque le plus important auquel il est exposé après l'opération. Le patient doit donc éviter de frotter ou de heurter son oeil, éviter les efforts importants, violents, excessifs, inhabituels. Il portera une coque oculaire la nuit pendant deux semaines, maintenue par un sparadrap pour éviter les chocs.
Il ne faut pas introduire dans l'oeil du shampoing ou du savon. Si un lavage des cheveux est nécessaire il faut protéger l'oeil au préalable avec un pansement étanche effectué avec des compresses stériles.
L’oeil reste fragile même s’il recouvre rapidement une bonne vision ce qui ne doit jamais être oublié par le patient, souvent surpris de l’étonnante et indolore facilité de l’évolution post-opératoire.

Quand le résultat visuel est-il atteint après la chirurgie ?

Dans la grande majorité des cas, la vision est habituellement déjà très améliorée au bout de quelques jours. Cependant il faut comprendre que, pour apprécier pleinement le bénéfice de l’opération, pour voir parfaitement net, il faut souvent attendre la modification de la paire de lunettes portée précédemment ce qui peut demander une à deux semaines après l'opération . Ce délai d’attente pour la cicatrisation est variable selon les individus, certains sujets ayant une cicatrisation très rapide d’autres plus lente.

Quel résultat visuel peut-on attendre après l'opération ?

Le point important à bien expliquer est que la vision que l’on peut espérer récupérer dépend de l'état de la rétine et du nerf optique. S'ils sont normaux la récupération visuelle sera excellente. Mais si le nerf optique est déjà atteint par un glaucome ou si la rétine centrale l'est par une dégénérescence maculaire, la récupération visuelle après l'opération de la cataracte sera partielle ou minime. L’association fréquente à une dégénérescence maculaire chez le sujet âgé ou myope pose toujours le problème d’estimer la valeur de l’acuité visuelle récupérable après l’opération. Il est donc primordial de pratiquer un examen soigneux pour étudier la rétine avant l'opération.

Quelles sont les complications possibles ?

Toute chirurgie comporte un risque. Le taux de complication de l'opération est faible. Les complications de la chirurgie peuvent être entraînées par une difficulté rencontrée pendant l’opération ou par une réaction néfaste de l’oeil pendant la période après l'opération. La liste est longue mais parmi les incidents les plus fréquents, on peut surtout noter les inflammations, le déplacement de l’implant; les infections en particulier nosocomiales et les hémorragies sont plus rares. Ces trois incidents augmentent la densité des soins et cèdent souvent, mais pas toujours complètement, sous l’effet d’un traitement intensif. Un oedème de la rétine ou de la cornée est possible mais rare. Un décollement de la rétine est possible dans certains cas. Heureusement ce risque est faible chez les sujets non myopes. Il peut être majoré chez les myopes après ouverture de la capsule au laser YAG.

Les conditions médico-légales actuelles font que toute chirurgiedoit être précédée d'une information précise du patient concernant les avantages mais aussi les risques potentiels de la chirurgie. En France, cela fait l'objet de la délivrance d'un document qui sera retourné signé par le patient attestant de la délivrance de l'information. La Société Française d'Ophtalmologie a élaboré une fiche d'information type concernant la chirurgie de la cataracte.

Fréquemment, plus rarement avec certains implants, la capsule postérieure peut s'opacifier après quelques mois ou années. Cela est appelé cataracte secondaire. Le patient doit être prévenu qu’il s’agit là d’une évolution normale et non d’une complication et ne doit pas s’inquiéter d’une perte de la définition et de la qualité visuelle, d’une petite baisse de vision progressive.
C’est là la seule indication du laser qui va permettre de rétablir la vision en quelques minutes.
Le laser YAG est un faisceau lumineux qui pulvérise le centre de la capsule opacifiée et pratique une petite ouverture par où va passer la vision.
Il s’agit d’une technique laser simple, totalement indolore, sans hospitalisation, évitant une ré-intervention chirurgicale, aux résultats rapides.
Le choix du matériau et du dessin de l'implant est important pour minimiser l'éventualité de cette opacification capsulaire.

L'inconvénient est que cette technique supprime le restant d'accommodation du sujet. L'accommodation permet la lecture. Cet implant est donc plus indiqué à partir de 55-60 ans quand l'accommodation naturelle a beaucoup diminué. Il est préférable de laisser une petite myopie au moins sur l'un des deux yeux pour compenser la presbytie et permettre la lecture sans lunettes (monovision).

Une surveillance rétinienne s’impose car le risque de décollement de la rétine est augmenté chez le myope opéré avec ablation de son cristallin. Cette notion classique n'est cependant pas formellement démontrée avec les techniques nouvelles de phakoémulsification. Ce risque est plus important en cas d'âge plus jeune, de décollement du vitré incomplet, de complication per-opératoire (rupture capsulaire). Cette opération nécessite donc une expérience et une habileté chirurgicale particulière et un suivi attentif.
L’opération peut être précédée d'un traitement préventif au laser argon s'il existe des lésions de la rétine liées à la myopie.

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