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Retraitement dix ans après un Lasik pour amélioration de la qualité visuelle
Réalités ophtalmologiques. Edition spéciale avril 2011
Docteur Marc Timsit
- Le concept “d’upgrade” réfractif entre peu à peu dans l’esprit de patients de plus en plus exigeants et informés des développements récents des possibilités thérapeutiques. La demande peut intervenir plusieurs années après l’intervention de myopie initiale. Le cas présenté ici est un retraitement, 10 ans après, d’un Lasik dont le résultat avait donné satisfaction à l’époque avec une acuité visuelle de 10/10
- aux deux yeux . Mais, comme cela n’est pas rare, malgré cette acuité visuelle, il accusait des plaintes fonctionnelles en rapport essentiellement avec un taux élevé d’aberrations optiques. Les indications de reprises tardives de Lasik pour aberrations optiques sont liées habituellement à un décentrement, à une zone optique trop étroite ou à une zone optique inhomogène. Elles doivent être pesées au cas par cas avec discernement et expertise, après un bilan très complet, sous peine de résultat décevant.
- Les plaintes habituelles sont la vision floue ou dédoublée, non contrastée, la difficulté dans certaines activités (lecture, ordinateur, conduite nocturne…), les éblouissements et halos, la fatigue visuelle, la baisse de vision nocturne, l’insuffisance de meilleure acuité visuelle corrigée.
- Le retraitement peut être envisagé quand les conditions anatomiques et optiques sont favorables. Il peut être couplé à la topographie cornéenne (topolink) ou couplé à l’aberrométrie (aberroink). Le couplage à l’aberrométrie peut permettre de réaliser un véritable ‘upgrade’optique, source de grande satisfaction.
- LA PREMIERE OPERATION
- Ce patient a été opéré à 21 ans, en mai 2000, par Lasik pour une myopie et un astigmatisme oblique. La réfraction initiale était à l’œil droit : -3 (-1.50 à 100°), à l’œil gauche : -3 (-2 à 70°). L’opération avait consisté en une découpe du volet effectuée avec un microkératome Bausch + Lomb Hansatome (diamètre programmé 9,5 mm, épaisseur du volet programmée 160 microns) et un traitement par laser Excimer Bausch Lomb Planoscan. Le résultat était correct pour l’époque puisque l’acuité visuelle était de 10/10 à chaque œil, la myopie étant totalement corrigée, l’astigmatisme résiduel étant minime.
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- DIX ANS APRES
- Ce patient photographe, consulte, demandeur d’une amélioration de sa qualité visuelle. L’acuité visuelle sans correction est de 6/10 aux deux yeux. La réfraction subjective est -0,50
- Les troubles accusés sont divers : halos, impression de voile, dédoublement avec image fantôme, vision floue, perte de contraste en ambiance mésopique. Avec sa paire de lunettes correspondant à sa réfraction subjective, l’acuité visuelle est de 10/10 aux deux yeux, mais cette paire de lunettes n’améilore pas ses troubles fonctionnels....
- EVALUATION DE LA REOPERABILITE Le lit stromal postérieur évaluéŽ par une OCT de segment antérieur est de 352 µ àˆ droite et 364 µ ˆà gauche. L'épaisseur du volet réaliséeŽ mécaniquement est mesurée ˆà 140 microns, inférieure ˆà la programmation initiale, son diamtre est en fait de 9 mm aux deux yeux. Il est correctement centréŽ. La consommation de cornée pour la reprise est estimée àˆ 30 µ ˆà l'oeil droit, 27 microns àˆ l'oeil gauche. Ces chiffres permettent d'envisager un retraitement par laser Excimer après resoulèvement du volet, ménageant un stroma résiduel de sécuritéŽ supérieur àˆ 300 µ et Žéventuellement même un nouveau complément de traitement ultérieur. Le resoulèvement du capot est préféréŽ dans ce cas. L'anneau limitant Žétant assez ŽéloignéŽ du limbe il est possible d'espérer une fibrose relativement moins importante. Une redécoupe d'un nouveau volet ultra-fin par laser femtoseconde est envisagée comme une option mais repoussée en raison du risque de mobilisation, par les bulles de gaz ou lors du soulèvement du volet, de la lamelle de cornée située entre les deux plans de coupe (mille-feuilles). Une redécoupe avec un microkératome ˆ coupe fine dans le premier volet ne peut être pratiquée du fait de l'Žépaisseur réelle du volet, inférieure àˆ l'Žépaisseur attendue, comme cela est fréquent avec les découpes par microkératome. L'aberrométrie est réalisée par l'aberromètre Bausch + Lomb Zywave L'analyse quantitative montre : un niveau d'aberrations totales RMS de 3,72 µ àˆ droite
- (fig. 1A), 1,57 µ à gauche (fig. 4A), le niveau des aberrations de haut degré HO-RMS pour une ouverture pupillaire de 6 mm est de 1,74 µ à droite, 0,94 µ à gauche, la PPR qui permet de formuler en sphère, cylindre et axe la totalité des aberrations mesurées est: " pour une pupille de 3,5 mm: -0,68 (-0,79 à 4°) à droite -0,26 (-0,87à 95°) à gauche, " pour une pupille de 6,6 mm: -0,92 (-2,88 à 4°) à droite -0,50 (-0,50 à 112°) à gauche, les aberrations étudiées selon les polynômes de Zernicke (fig 2A) sont essentiellement dues à une coma verticale aux deux yeux liée à un certain décentrement du traitement (à droite -0,61 µ [fig. 2A] et à gauche -0,69 µ [fig. 5A]) et à un taux élevé de trefoil (-1,45 µ à droite). L'analyse qualitative au moyen de la PSF (fonction de dispersion d'un point) simulant la perception d'un point lumineux montre une dispersion importante aux deux yeux. Fig
- La topographie cornéenne est réalisée par Orbscan IIZ. Elle objective un certain degréŽ de décentrement inférieur du traitement plus important ˆà droite (fig. 3A). On s'assure de l'absence d'une ectasie débutante. Le contrôle de la fiabilitéŽ des résultats aberrométriques Point important, le profil d'ablation dépendant directement de l'examen aberrom'trique, on s'assure, par des examens répétés de la reproductibilitéŽ des résultats, du bon alignement des centroides et d'un nombre suffisant de points d'analyse. On s'assure de la bonne corrélation entre la valeur de la réfraction Žvaluée par l'aberrométrie et la réfraction subjective. En particulier que l'axe d'astigmatisme donnéŽ par l'aberrométrie, sur lequel sera donc réaliséŽ le traitement, correspond àˆ la réfraction subjective. On s'assure que la reconnaissance irienne est activable, le limbe étant bien reconnu, de même que la compensation du shift pupillaire entre la pupille non dilatée et dilatée. La confrontation du profil de la carte aberrométrique des aberrations de haut degréŽ avec la carte de topographie d'élévation antŽrieure Orbscan permet de prédire un effet favorable du retraitement. La cohérence du profil d'ablation simuléŽ avec la carte aberrométrique des aberrations de haut degréŽ est aussi un bon facteur prédictif du retraitement../ 1A. Fig./ 2A. Fig./ 5A. Fig./ 3A. Fig./ 4A.
- LE CHOIX DU TYPE DE RETRAITEMENT Un profil d'ablation conventionnel ne semble pas appropriéŽ dans ce cas, la correction sphérocylindrique résiduelle minime par lunettes n'apportant pas au patient l'amélioration qu'il recherche et laissant persister les effets secondaires gênants. Le décentrement n'étant pas majeur, on préfère un aberrolink à ˆ un topolink. On décide donc d'effectuer un profil d'ablation coupléŽ ˆ l'aberrométrie ˆ l'aide de l'étude de la distorsion du front d'onde par wavefront. Le but recherchéŽ est de régulariser la cornée dans l'axe visuel, d'élargir la zone visuelle optique, de diminuer les aberrations optiques secondaires àˆ la première chirurgie. Un retraitement de ce type aberrolink repose sur l'objectivation par l'aberrométrie des plaintes visuelles subjectives du patient motivant la consultation pour demande de reprise. L'objectif est de rephaser les distorsions du front d'onde par un profil d'ablation sur mesure pour diminuer le niveau d'aberrations optiques totales induites par la chirurgie primitive ou que l'on a omis de corriger au cours de celle-ci. Il s'agit alors de corriger non seulement les aberrations optiques de premier ou second ordre (sphère et cylindre) mais aussi les aberrations d'ordre supérieur encore plus gênantes en ambiance mésopique ou scotopique quand la pupille se dilate. En général, les aberrations les plus gênantes sont la coma (prédominante en cas de décentrement), responsable de troubles ˆ type de vision dédoublée, trefoil (en cas d'astigmatisme induit) et l'aberration sphérique Z400 responsable de halos et d'Žéblouissement. Le shift hypermétropique entraînant une surcorrection Žétant fréquent dans ce type de traitement guidéŽ par l'aberrométrie on se garde de corriger la petite sphère myopique et on programme une minime correction optique de l'amétropie cylindrique. La correction programmée est minime sur le plan sphérocylindrique : 0 (-0,25 àˆ 159) ˆà droite 0 (-0,50 àˆ 95) ˆà gauche avec une zone optique de 7 mm aux deux yeux.
- LA REOPERATION Le resoulèvement du volet dix ans après, en mai 2010, est toujours possible. La dissection de l'anneau limitant se heurte ˆ une résistance importante. Le risque d'invasion ŽépithŽliale est minimiséŽ par une technique de section circulaire de cet anneau enŽévitant d'arracher l'épithélium. La dissection de l'interface est relativement aisée. (vidéo disponible ˆl'adresse : https://www.ophtalmologie.fr/videos-articles.html). Le traitement est effectuéŽ par profil personnaliséŽ Zyoptix Advanced délivréŽ par le laser Technolas Bausch + Lomb 217Z100 associé à un dispositif de reconnaissance irienne avec eye-tracker multidirectionnel et rotationnel ACE. Cet eye-tracker est essentiel dans la réussite du traitement. Il permet, en effet, de compenser l'erreur liée ˆà la cyclotorsion statique entre la position verticale lors de l'examen et la position opératoire horizontale, et l'erreur liée à la cyclotorsion dynamique pendant le traitement par le laser Excimer. Il permet en outre permet d'optimiser le centrage du tir laser sur la pupille. Ce bon centrage est crucial dans le traitement d'aberrations optiques.
- LES RESULTATS
L'amélioration fonctionnelle a étéŽ spectaculaire pour les deux yeux, d'abord pour l'oeil droit ce qui a incité à traiter de la même façon l'oeil gauche
. Elle démontre a posteriori l'utilitéŽ de la seule correction des aberrations optiques même sans correction sphérocylindrique notable. 15 jours après l'opération la vision est nette, contrastée, le dédoublement et images fantômes ont disparu, la vision nocturne est améliorée. Le patient dit ressentir une vision haute définition. Sa satisfaction est très Žélevée. L'acuitéŽ visuelle est de 12/10 àˆ chaque l'oeil sans correction. A l'étude aberrométrique L'analyse quantitative montre un niveau d'aberrations totales réduit: RMS passés de 3,72 à 1,16 µ (fig. 1B) àˆ droite, et de 1,67 à 1,26 µ àˆ gauche. - Le niveau des aberrations de haut degréŽ HO-RMS pour 6 mm est diminuéŽ de 1,74 àˆ 0,68 µ ˆà droite, et de 0,94 àˆ 0,62 µ àˆ gauche (fig 4B). La PPR est: pour une pupille de 3,5 mm: 0,09 (-0,10 à 4) àˆ droite (fig. 1B) -0,08 (-0,76 àˆ 91) àˆ gauche, pour une pupille de 7 mm environ: -0,85 (-0,48 àˆ 178) àˆ droite -0,82 (-0,52 àˆ 98) àˆ gauche. Les aberrations étudiées selon les polygones de Zernicke montrent une normalisation de la coma verticale (ˆà droite 0,02 µ [fig. 2B] et àˆ gauche -0,35 µ [fig. 5B]) et du trefoil (passe de -1,45 àˆ 0,42 µ àˆ droite de -0,51 àˆ 0,32 µ àˆ gauche). L'analyse qualitative au moyen de la PSF montre une nette amélioration se traduisant par une dispersion nettement moindre aux deux yeux de la perception d'un point lumineux (fig. 1B et 4B). L'orbscan montre un agrandissement et un recentrage de la zone optique (fig. 3B).
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- CONCLUSION
- Les indications de reprises tardives de Lasik pour aberrations optiques sont liées habituellement à un décentrement, à une zone optique trop étroite ou à une zone optique inhomogène. Elles doivent être pesées au cas par cas avec discernement et expertise, après un bilan très complet, sous peine de résultat décevant. Les plaintes habituelles sont la vision floue ou dédoublée, non contrastée, la difficultéŽ dans certaines activités (lecture, ordinateur, conduite nocturne), les éblouissements et halos, la fatigue visuelle, la baisse de vision nocturne, l'insuffisance de meilleure acuitéŽvisuelle corrigée. Le retraitement peut être envisagéeŽ quand les conditions anatomiques et optiques sont favorables. Il peut être couplé àŽ la topographie cornéenne (topolink) ou couplée à l'aberrométrie (aberrolink). Le couplage à l'aberrométrie peut permettre de réaliser un véritable upgrade optique, source de grande satisfaction.
Une reprise de Lasik peut aussi être effectuée pour la correction de la presbytie par laser -
- L'auteur a déclaréŽne pas avoir de conflit d'intérêt concernant les données publiées dans cet articleŽ