Marc Timsit RAJEUNIR - Le vieillissement de l'oeil

OEIL ET VIEILLISSEMENT

 

L’OEIL : RAJEUNISSEMENT ET PRÉVENTION DU VIEILLISSEMENT

("RAJEUNIR" Editions Robert Laffont mai 2010)

Docteur Marc TIMSIT

Avec l'âge, les yeux demandent à être surveillés plus fréquemment. Les changements de la vision ne présentent en général rien d'anormal, la presbytie étant inéluctable avec l’âge. Mais le vieillissement de l’oeil peut aussi être accéléré par des maladies qu’il importe de dépister et de traiter précocément: cataracte, glaucome, dégénérescence maculaire.

La presbytie, phénomène naturel

La presbytie est le premier avertissement qui vous dit que vos yeux "ne sont plus ce qu'ils étaient". La presbytie est habituelle chez tous les individus à partir de 45 ans. Elle évolue jusqu’à 60 ans environ, pour se stabiliser ensuite. Elle oblige à porter des lunettes pour les activités qui exigent de bien voir de près. Elle est dûe à la diminution, naturelle avec l'âge, de la capacité d'accommodation du cristallin. Le cristallin est une lentille située dans l'oeil, fonctionnant selon le même principe que l'autofocus d'un appareil photo et permettant l'accommodation, c’est-à-dire la mise au point automatique. Quand la presbytie débute, la vision baisse pour la lecture des petites lettres si la lumière est insuffisante. On est d’abord obligé d’allonger les bras pour lire, de rechercher la lumière, puis de porter en permanence des lunettes. Le presbyte a donc besoin d'une correction en vision de près différente, le cas échéant, de la correction de loin (deux paires de lunettes, doubles foyers, verres progressifs).

L’opération de la presbytie

Il est actuellement possible de lutter contre la presbytie, ce stigmate du vieillissement de l’oeil, et de redonner chirurgicalement la possibilié, à des sujets de plus de 45 ans, de se passer de lunettes pour lire mais aussi pour voir de loin s'ils en portent déjà. Avec l’évolution des techniques, cettte demande est de plus en plus fréquente. Les motivations en matière de chirurgie de la presbytie sont esthétiques (refus des lunettes, désir de paraître plus jeune), de commodité (ne pas avoir à chercher ses lunettes, à les changer régulièrement ou tout simplement désirer une vision sans contrainte), parfois sportives ou professionnelles.

En 2009 deux techniques ont fait la preuve de leur sécurité et de leur efficacité à ce jour pour l'opération de la presbytie : l'opération au laser ou le remplacement du cristallin par un implant progressif. Le choix entre ces deux techniques varie en fonction de nombreux paramètres, au cas par cas, notamment en fonction de l'âge et de l'anomalie visuelle à corriger.

La qualité de l’exécution de l’intervention permet à un chirurgien expérimenté, utilisant les techniques les plus sophistiquées, d’obtenir des résultats optimaux avec une sécurité tout à fait acceptable. Chaque cas étant éminemment différent, l'opération de la presbytie ne peut être qu'une chirurgie personnalisée s'adaptant à chaque cas en fonction de l'âge, des défauts visuels et des besoins visuels de chacun. Le résultat doit en outre être durable dans le temps quand la presbytie évolue. Il est important de ne pas chercher seulement à obtenir la lecture sans lunettes mais aussi de ne pas nuire à la vision de loin et d'obtenir en outre la meilleure qualité de vision. Dans ces conditions, le taux de satisfaction des opérés est très élevé et les patients disent avoir une vie considérablement modifiée.

L’opération de la presbytie au laser

Le laser permet de créer une multifocalité de la cornée. Le centre de la cornée est la zone destinée à la vision de près. La zone périphérique permettra la vision de loin et la zone intermédiaire permettra la vision intermédiaire de proximité.

Le lasik est une technique de choix depuis quinze ans pour opérer la presbytie (presby-lasik). Le recul est maintenant important, suffisant pour assurer de l’innocuité des techniques à long terme. C'est une chirurgie sûre, avec un taux d'aléas ou de complications très faibles. Il n'est pas nécessaire d'attendre que la presbytie soit complète pour opérer.

L’opération est simple, ne nécessitant pas d'hospitalisation ni d'anesthésie générale, indolore sous anesthésie locale par collyre. Elle se déroule sous microscope opératoire, comporte la découpe d’un volet, fine lamelle de cornée, suivi d’un traitement par laser excimer qui va remodeler la cornée en quelques dizaines de secondes. Les résultats sont rapides : le patient peut lire sans lunettes dès le lendemain. Les progrès récents résident en la découpe du volet par un laser femtoseconde de haute précision, véritable révolution dans la chirurgie réfractive, suivi d’un programme de traitement par laser excimer personnalisé. Un traitement personnalisé permet d'adapter le profil de chaque traitement pour améliorer la qualité de la vision et éviter les effets secondaires du lasik. Voir sans lunettes, certes, mais surtout bien voir.

L’opération de la presbytie par implants

La mise en place d'un implant progressif est la deuxième technique de choix. C'est une chirurgie indolore, sous anesthésie locale, en chirurgie ambulatoire sans hospitalisation. La récupération visuelle est rapide, en quelques jours. La mise en place d'un implant intra-oculaire progressif permet de corriger la presbytie en même temps qu'un autre trouble réfractif associé (hypermétropie, myopie).

L'implant, introduit dans l’oeil par une toute petite incision de 2 millimètres, remplace le cristallin comme dans une opération de cataracte, mais chez des patients ayant un cristallin clair. Il permet donc d'éviter d'avoir à opérer une cataracte future. Les résultats sont très bons : 95% des patients s'affranchissent des lunettes de loin et pour lire. 5% utilisent seulement une petite paire de lunette d'appoint de temps en temps. Le résultat est définitif et stable à vie.

L'implant progressif restaure une gamme étendue de distances de vision: vision de loin, vision intermédiaire (ordinateur, miroir, conversation) et lecture et permet de mener de nombreuses activités de la vie quotidienne sans avoir recours aux lunettes dans la majorité des cas. La pose d'implants intraoculaires est l'une des interventions les plus sûres et les plus réussies réalisées aujourd'hui. Son succès s'explique en grande partie par ses résultats cliniques démontrés sur le long terme. Les implants, en acrylique souple, biocompatibles, se composent d'un matériau spécifiquement conçu pour l'oeil. Le choix de l'implant est important et doit être déterminé en fonction des désirs visuels du sujet.

Certains effets visuels sont possibles en raison de la conception de l'implant. Il peut s'agir d’une diminution de la sensibilité des contrastes, une perte d'intensité lumineuse particulièrement quand l'éclairage ambiant est faible, la perception de halos la nuit (fins cercles lumineux concentriques ou lignes rayonnantes autour de sources ponctuelles de lumière). Ces effets secondaires sont peu gênants avec les nouveaux implants progressifs et s'améliorent avec le temps.

Cataracte, glaucome, dégénérescence maculaire : des maladies plus fréquentes avec l’âge

Comme le reste du corps humainles yeux sont plus susceptibles de développer certaines maladies en vieillissant. La plupart d'entre elles peuvent être soignées ou ralenties si elles sont prises à temps.

La cataracte
La cataracte est provoquée par l’opacification progressive du cristallin et son risque de survenue augmente avec l’âge. Au début, la cataracte se manifeste par un éblouissement. En progressant, elle entraîne une perte de vision progressive, une dégradation de la vision des couleurs. Lorsque l’opacification du cristallin est devenue trop importante, le seul traitement consiste en une intervention chirurgicale qui va remplacer le cristallin par un implant, cristallin artificiel souple introduit par une petite incision. Cette intervention permet, dans la très grande majorité des cas, une bonne récupération fonctionnelle très rapidement. Pour une bonne vision de loin sans lunettes, il est possible, en même temps que l’opération de la cataracte, de corriger une myopie, une hypermétropie ou un astigmatisme (implant torique). Il est possible en outre de corriger la presbytie en mettant en place un implant progressif ou un implant accommodatif qui permettent de s'affranchir des lunettes à la fois pour la vision de loin et pour la vision de près.

Le glaucome
Cette maladie est plus fréquente après 45 ans. L'ennui, c'est qu'elle évolue à bas bruit : elle fait des dégâts pendant des années avant que les premiers symptômes se manifestent. Le glaucome se caractérise en général par une augmentation de la pression intraoculaire. Cette pression va endommager le nerf optique de façon progressive et irrémédiable. Au fil du temps, le glaucome entraîne une perte du champ visuel et, si la maladie n'est pas enrayée ou ralentie, elle peut même conduire à la cécité complète dans le pire des cas. Le meilleur traitement du glaucome est la prévention, afin de le détecter et de le traiter précocément. D’où la nécessité du dépistage et donc du contrôle régulier de la pression intra-oculaire et du fond d’oeil après 45 ans surtout s'il existe des facteurs de risque : antécédents familiaux de glaucome, myopie forte, mauvais état vasculaire, hypertension artérielle, diabète. Entrepris tôt, le traitement par collyre stabilise généralement la maladie et évite l’intervention chirurgicale.

La dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA)
La DMLA est la première cause de malvoyance dans les pays développés chez les personnes âgées de plus de 65 ans. Elle se caractérise par un vieillissement trop rapide de la macula, zone située au centre de la rétine. Elle présente deux formes: la forme sèche ou atrophique (80 % des cas) et la forme humide ou exsudative, plus grave (20 % des cas). Quelques symptômes doivent inciter à consulter, en particulier: une baisse de vision, la déformation des lignes droites, l'apparition d'une tâche sombre centrale. La DMLA a pour conséquence la perte de la vision centrale, associée à la perte de la vision des détails et des couleurs. Cette pathologie est à l’origine de handicaps lourds qui nécessitent une prise en charge médico-sociale importante et coûteuse. Avec l’amélioration de l’espérance de vie et donc l’augmentation prévisible de la population âgée, la prévention de ce type de pathologie constitue un réel enjeu de société.

Dans la très grande majorité des cas, la DMLA n'est associée à aucun symptôme et passe donc inaperçue pendant très longtemps. Pour ne pas en arriver là, il est nécessaire de se faire contrôler régulièrement à partir de 50 ans par l’examen du fond d'oeil qui permet de constater l'état de la macula. Le risque de DMLA augmente avec l'âge, 25% des plus de 65 ans sont atteints. Si nécessaire, des examens complémentaires seront prescrits : angiographie (observation de la rétine après injection veineuse d'un produit de contraste) et OCT (image en coupe de la rétine). En cas de lésions annonciatrices de la DMLA, il est parfois possible d'entreprendre un traitement préventif ou de rapprocher la surveillance. Bien que les causes de la DMLA ne soient pas encore bien connues, des études mettent en évidence la responsabilité de l’exposition répétée aux UVB, du tabagisme, de l’hypertension artérielle, d’une pathologie vasculaire sous jacente et de l’hérédité (antécédents familiaux de DMLA).

La prévention des maladies de l’oeil liées au vieillissement

Le vieillissement étant inéluctable, le meilleur traitement reste donc la prévention. En pratique, des mesures d'hygiène assez simples peuvent être prises pour retarder l'apparition des affections oculaires liées au vieillissement.  

Les visites régulières chez l'ophtalmologiste à partir de 45 ans.

L'examen annuel est l'occasion idéale de faire vérifier votre santé oculaire afin de détecter les maladies liées au vieillissement qui peuvent apparaître sans que vous ne ressentiez ni douleur ni symptômes. Le changement de lunettes pour la presbytie est souvent l’occasion de faire un bilan complet.

L'exposition répétée à la lumière est un facteur de risque: Les rayons UV, en particulier B, sont nocifs pour l’œil dans la mesure où ils sont responsables de la production d’une grande quantité de radicaux libres augmentant le risque de cataracte et de DMLA. Une protection solaire par des lunettes filtrant les UV est une habitude à prendre dès le jeune âge.

L’éviction du tabac: le tabagisme provoque un stress oxydant notamment au niveau de la rétine et du cristallin. Il produit un double effet par augmentation de radicaux libres et par diminution des défenses anti oxydantes. Il est donc recommandé de ne pas fumer. Les fumeurs présentent un risque de DMLA trois fois plus élevé que les non-fumeurs et sont exposés à présenter la maladie dix ans plus tôt.

Les anti-oxydants

Ils peuvent être apportés par l’alimentation ou par des compléments alimentaires.Les meilleurs anti-oxydants actifs pour lutter contre le vieillissement oculaire sont les vitamines anti-oxydantes (vitamine C, vitamine E, betacarotène), le zinc, les caroténoïdes (lutéine et zéaxanthine) et aussi les omega-3. Les vitamines anti-oxydantes sont aussi bénéfiques pour la prévention des maladies cardio-vasculaires et de certains cancers.

• Les vitamines anti-oxydantes Les compléments alimentaires étudiés en prévention des pathologies dégénératives de l’œil concernent deux structures de l’œil touchées par le vieillissement : le cristallin (prévention de la cataracte) et la rétine (prévention de la DMLA). Certains antioxydants ont un effet protecteur sur le vieillissement de l’œil en luttant contre la formation de radicaux libres, molécules agressives sur les cellules. Une grande étude AREDS I (Age Related Eyes diseases Study), publiée en 2001, a porté sur 3640 patients âgés de 55 à 80 ans suivis pendant plus de 6 ans. Elle constituée une base scientifique de référence. Les patients ont reçu chaque jour une supplémentation en vitamine C, vitamine E, beta carotène, zinc et cuivre à des doses supérieures aux apports nutritionnels conseillés. Cette étude a mis en évidence que chez des patients à un stade avancé de DMLA, le risque d’évolution de la DMLA vers une forme plus grave (exsudative) était diminué de 25%. L’étude AREDS II a commencé. Son but est d’évaluer plus précisément les micronutriments utilisés dans l’AREDS I et l’intérêt de l’association des omega-3 et des caroténoïdes ainsi que le rôle exact du bétacarotène, contre-indiqué en cas de tabagisme. L’information du patient par l’ophtalmologiste concernant la posologie précise de ce traitement préventif est essentielle car il peut y avoir discordance avec les doses indiquées sur les notices.

• La consommation de fruits et de légumes riches en vitamines doit être encouragée. La vitamine C est trouvée avant tout dans les agrumes, les kiwis, et les choux. La vitamine E se trouve dans les huiles et margarines végétales et dans les germes de blé.

Les acides gras polyinsaturés de la famille des omega-3

On distingue deux classes principales des acides gras polyinsaturés, les acides gras les plus intéressants : les omega-3 et les omega-6. Les omega-3 en particulier le DHA, et l’EPA sont indispensables au fonctionnement de la rétine car l’organisme ne sait pas les synthétiser. Plusieurs études mentionnent leur rôle dans la prévention du développement de la DMLA et une diminution du risque de la forme exsudative. Ce qu’il faut retenir, c’est avant tout l’importance du ratio omega-6 / omega-3. Aujourd’hui, les instances de veille sanitaire estiment ce ratio à 1/15, c’est-à-dire, que l’on consomme 1 portion d’omega 3 pour 15 portions d’omega-6. Or, ce ratio devrait être plutôt voisin de 1/5. Pour remédier à cela, il est important d’augmenter les apports en omega-3 et de diminuer les apports en omega-6.

Les omega-3 sont présents dans les poissons gras (thon, maquereau, saumon), dans les noix, noisettes, l’huile de colza, de noix, les fruits de mer. Les omega-6 sont présents dans les produits animaux (oeufs, viandes), l’huile de tournesol, maïs, arachide, soja.

Les caroténoïdes (lutéine et zéaxanthine), pigments maculaires

Ces caroténoïdes filtrent la lumière bleue, responsable du vieillissement oculaire. Ils agissent comme un écran solaire naturel. Ils améliorent la récupération à l’éblouissement et la vision des contrastes. Lorsqu'ils sont consommés par l'homme, ils se déposent dans la macula et constituent ainsi le pigment maculaire visible à l’examen du fond d’œil. Ce pigment protège les photorécepteurs rétiniens du stress oxydatif en absorbant la lumière bleue et en assurant une protection antioxydante.

Plusieurs études montrent que la lutéine peut réduire les risques et les effets de la DMLA ainsi que le risque de développement de la cataracte. Une étude menée en 2006 a montré que les personnes ayant un taux plamatique de zéaxanthine élevé avaient une réduction de 90% du risque de présenter une DMLA précoce et sévère et, pour les taux élevés de lutéine, une réduction du risque de 70%. Une étude a montré que le risque de cataracte diminuait lorsqu'elle la lutéine était consommée en grande quantité. L’origine de la lutéine est uniquement alimentaire. On la retrouve dans les légumes crus à feuilles vertes (épinards, brocolis, courgettes), les potirons, les petits pois, les endives crues ou encore les œufs le navet et le maïs.

Les compléments nutritionnels peuvent contenir deux formes de lutéine chimiquement différentes, la lutéine libre ou des esters de lutéine. Il est recommandé d’absorber des compléments alimentaires contenant de la lutéine identique à celle présente dans les aliments, c’est-à-dire de la lutéine libre•