Marc Timsit Opération presbytie. Conditions d'un bon résultat

OPÉRATION PRESBYTIE : COMMENT OBTENIR UN BON RESULTAT

Comment obtenir un bon résultat d'une opération de la presbytie ?


L'opération de la presbytie a été longtemps, à tort, réputée comme comme inefficace ou décevante. Elle donne pourtant, dans des mains expertes, de bons résultats depuis une quinzaine d'année. La déception de certains patients est due au fait que l'opération de la presbytie ne peut pas être assimilée à une simple opération de myopie pour corriger la vision de loin. L'opération de la presbytie a pour objectif de corriger la vision à toutes les distances de loin, de près et en vision mi-distance. Une opération de presbytie réussie nécessite l'optimisation de trois conditions : la sécurité, la qualité et la durabilité. Le résultat d'une opération de presbytie doit être durable ce qui est beaucoup plus complexe et nécessite une expérience et une expertise particulière du chirurgien en conjonction avec l'utilisation des techniques les plus sophistiquées. Les résultats et la durabilité dans le temps sont, en effet, hautement dépendants de la programmation du chirurgien, donc de son expérience.

Une opération de presbytie réussie donne d'immenses satisfactions. Cependant la chirurgie de la presbytie beaucoup plus que la chirurgie de la myopie est une chirurgie délicate qui nécessite un long temps d'étude préalable de la part du chirurgien, une grande expérience, et doit être adaptée à chaque cas personnel, en fonction de ses besoins visuels. Les réponses à un questionnaire détaillé permettront de déterminer la meilleure solution correspondant aux besoins visuels pour chaque distance de vision. L'opération de la presbytie ne peut pas être envisagée comme une chirurgie standard sous peine de désillusion (résultat insatisfaisant pour la vision de loin ou la lecture, ou mauvaise qualité de vision, effets secondaires ou résultat non durable). Une chirurgie 'standard' où, par exemple, les deux yeux seraient opérés en même temps sans attendre le résultat du premier oeil peut donner un résultat immédiat satisfaisant mais par contre non durable dans le temps, disparaissant au bout de quelques mois ou années. Une ré-opération au bout de quelques années est parfois possible mais délicate, aléatoire et coûteuse.

Chaque cas étant éminemment différent, l'opération de la presbytie ne peut être qu'une chirurgie personnalisée, non standard. Son indication et sa réalisation doivent s'adapter à chaque cas en fonction de l'âge, des défauts visuels, des désirs et des besoins de chacun. La démarche du patient et du chirurgien s'apparente, dans une certaine mesure, à celle d'une chirurgie esthétique.

Tout cela nécessite un bon contact, une bonne écoute et beaucoup de disponibilité de la part du chirurgien. Le temps passé en tests questions et explications avant l'opération ne doit pas être ménagé de même que le temps passé en consultations post-opératoires. Le patient doit pouvoir être suivi par le chirurgien lui-même car le résultat final ne sera apprécié qu'après quelques mois. Il est habituel que, pendant cet intervalle le patient soit sujet à de multiples doutes et la disponibilité du chirurgien est cruciale pour l'informer sur l'évolution de sa vision.

Le cas le plus difficile à opérer est celui du patient ayant une bonne vision de loin. Il s'agit alors d'obtenir la lecture sans nuire à la vision de loin. Cela constitue un challenge complexe et délicat.

1- Le choix de l'opération de la presbytie
Pour un patient donné il existe une solution optimale qui ne conviendra pas à quelqu'un d'autre. Actuellement le choix est vaste et le chirurgien doit être capable de pratiquer toutes les techniques pour offrir la meilleure solution:
presbylasik - monovision - intracor - supracor - implants multifocaux - inlay intra-cornéen.

2- L'opération de la presbytie par laser (presbylasik - monovision - intracor - supracor)
L'utilisation du laser femtoseconde date de 2004. Voir: www.ophtalmologie.fr/operation-myopie/essuyer-les-platres-avec-laser-femtoseconde-t67.html En matière de presbytie où la bonne délivrance du traitement est conditionnée par le centrage du volet et un taille suffisante l'utilisation du laser femtoseconde est devenue actuellement incontournable pour une découpe sûre et précise du volet. Ses avantages (sécurité et précision) sont indiscutables. Voir: www.ophtalmologie.fr/operation-myopie-paris.html

L'expérience du chirurgien joue en matière d'utilisation du laser femtoseconde et cela va influer sur le résultat. Il faut en effet:
- trouver le bon compromis entre un volet fin permettant de laisser plus de cornée résiduelle et un volet plus épais minimisant le risque de plis ou micro-plis nuisibles pour la qualité de la vision.
- obtenir une taille large et adaptée du volet et un bon centrage de la découpe
- utiliser une géométrie de découpe des bords permettant une cicatrisation plus rapide et plus solide.
- certains types de volet permettent de diminuer l'incidence de la sécheresse oculaire, très fréquente à l'âge de la presbytie.

Le laser femtoseconde n'est qu'un moyen de découpe du volet, ce n'est pas le traitement de la presbytie. La phrase "je me suis fait opérer au laser femtoseconde" ne signifie pas grand-chose car le résultat de l'opération de la presbytie dépend beaucoup de la qualité du traitement par le laser excimer qui va être appliqué ensuite, après la découpe du volet au laser femtoseconde, pour corriger la presbytie. Les résultats et la durabilité dans le temps de l'opération de la presbytie sont hautement dépendants de la programmation du laser par le chirurgien, donc de son expérience.

Il existe de multiples lasers excimer, ils ne sont pas équivalents, chacun ayant ses spécificités. Pour chaque patient il existe un laser excimer qui sera plus performant. L'idéal est donc un plateau technique complet pouvant offrir au chirurgien le maximum de possibilités de choix de lasers, cela est rare en France. Le chirurgien doit alors savoir utiliser chacun de ces lasers et être à l'aise avec leur maniement pour pouvoir choisir pour chaque patient le laser qui donnera le meilleur résultat. Un chirurgien n'utilisant qu'un seul laser aura tendance à ne promouvoir que celui-là.

Actuellement le but de l'opération de la presbytie est d'obtenir une autonomie sans l'aide de lunettes à toutes les distances : pour la vision de loin, la vision intermédiaire et la lecture. Le résultat doit en outre être durable dans le temps quand la presbytie évolue. Mais l'objectif n'est pas seulement de supprimer les lunettes. Le patient s'attend aussi à voir net, et cela est légitime. Malheureusement, comme le montrent de nombreux témoignages sur les forums, il n'est pas rare de se passer plus ou moins de lunettes, mais aussi de se plaindre d'une vision floue ou des effets secondaires.
Voir:
www.ophtalmologie.fr/myopie-lasik.html et www.ophtalmologie.fr/correction-myopie-1.html

L'obtention d'une vision de bonne qualité va dépendre d'abord de l'analyse précise de la correction à effectuer.
L'obtention d'une vision nette dépend aussi de nombreux autres paramètres qui doivent tous être analysés. Une analyse insuffisante de tous les paramètres et défauts de l'oeil peut aboutir à une vision insatisfaisante.
L'obtention d'une vision nette dépend aussi d'une
bonne réalisation du traitement. Est parfois difficile mais capitale la réalisation d'un volet large et bien centré permettant un traitement large. Le centrage du traitement est crucial, beaucoup plus que pour une opération de myopie.

En cas d'insatisfaction, le patient attend alors beaucoup d'une 'retouche' mais il est rare qu'elle puisse être effectuée et lui donner satisfaction. Voir : www.ophtalmologie.fr/chirurgie-myopie-retouche.html

Il semble donc important que le chirurgien effectue lui-même tous les examens permettant de faire les meilleurs choix de laser et des paramètres qui vont servir à programmer l'opération de la presbytie. Cependant cela demande du temps et une grande disponibilité et ce n'est pas souvent possible pour tous les chirurgiens. De la précision et de la pertinence des examens va dépendre la programmation de l'opération de la presbytie et la responsabilité du chirurgien est impliquée dans le résultat. Du choix du chirurgien va donc dépendre en grande partie la réussite de l'opération. Voir www.ophtalmologie.fr/ophtalmologue-chirurgien.html

3- L'opération de la presbytie par implants multifocaux progressifs
Il faut que toutes les conditions suivantes soient respectées :

1- un sujet motivé, informé et ayant une attente réaliste, désireux de s'affranchir des lunettes pour lire et pour voir de loin.
2- une absence d'astigmatisme post-opératoire important. S'il existe un astigmatisme pré-opératoire il faudra le gérer par un implant torique ou par une opération complémentaire par laser ou incisions arciformes cornéennes.
3- un oeil sans pathologie. Il est donc primordial de pratiquer un examen pré-opératoire soigneux et une OCT rétinienne.
4- un calcul d'implant très précis
5- le choix judicieux de la marque de l'implant multifocal en fonction du sujet, chaque implant multifocal ayant ses spécificités. Certains implants multifocaux donnent un meilleure vision de loin, d'autres une meilleure vision de près, d'autres une meilleure vision mi-distance. Certains implants multifocaux donnent moins d'effets secondaires à type d'éblouissement ou de halos et un meilleur contraste.

6- une chirurgie parfaite: pas d'incident, micro-incision, implant multifocal bien centré, pas de création d'astigmatisme.
7- opérer les deux yeux, les performances visuelles de chaque oeil se complétant et se potentialisant. Un intervalle de 15 jours est recommandé.
8- L'opération est en outre plus coûteuse qu'une simple opération de myopie ou qu'une opération de la presbytie au laser.

Docteur-Marc-Timsit