CHIRURGIE DE LA CATARACTE OPERATION CATARACTE

 

L'OPÉRATION DE LA CATARACTE EN 2019

 

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Vidéo opération de cataracte Dr Marc Timsit

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VOIR AUSSI : La chirurgie de la cataracte

Qu'est-ce que la cataracte ?cataracte

Docteur Marc Timsit - La cataracte est l'opacification du cristallin, lentille placée à l'intérieur de l'oeil, en arrière de la pupille, par où passe la vision. A l'état normal, le cristallin est transparent et permet de focaliser l'image sur la rétine, zone visuelle tapissant la paroi postérieure de l'oeil qui capte l’information visuelle et la transmet au cerveau. Quand le cristallin s'opacifie la lumière ne peut plus passer au travers et la vision est brouillée.
cataracte-cristallinL'opération de la cataracte est la chirurgie la plus pratiquée dans le monde toutes chirurgies confondues. En France, 700000 personnes subissent une chirurgie de la cataracte tous les ans. Elle a fait d’énormes progrès, tant sur le plan des techniques et des implants que sur les méthodes d’anesthésie employées.

1 • L'opération de la cataracte peut se borner à supprimer la cataracte avec conservation des lunettes.
2 • Elle peut aussi actuellement être considérée comme une véritable chirurgie réfractive et l'occasion d'une 'nouvelle jeunesse', par la suppression des lunettes de loin, des lunettes de lecture ou de tout port de lunettes. Dans cette option il n'est pas nécessaire d'attendre que la cataracte évolue et que la vision baisse pour opérer mais il est possible d'opérer à un stade précoce chez un sujet relativement jeune puisque le but principal de l'opération est l'autonomie vis-à-vis des lunettes.
La prévention des complications et les exigences visuelles nécessitent une expertise particulière et des choix pertinents pour cette chirurgie à tort banalisée, en fait plus exigeante que jamais.

L'opération de la cataracte est-elle aujourd'hui une opération sûre ?

La cataracte, aujourd'hui, n'est pas synonyme de cécité. Il ne faut pas hésiter, d'abord à consulter dès que l'on sent sa vue baisser et, ensuite, à se faire opérer si tel est le conseil du chirurgien. Il ne sert à rien d'attendre lorsqu'une cataracte est évolutive et que la vision baisse progressivement en sachant qu'aucun traitement médicamenteux ou en collyre, aucun changement de lunettes ne peut empêcher ou retarder l'évolution d'une cataracte. Malgré son caractère courant et les excellents résultats obtenus dans la grande majorité des cas grâce aux progrès de la technique chirurgicale et de l'anesthésie locale, cette opération reste une opération délicate, non dénuée de risques, comme tout acte chirurgical. L'opération de la cataracte doit être parfaitement maîtrisée par un chirurgien dont la compétence et l'expérience influent beaucoup sur les résultats. La qualité de l'équipement est aussi importante pour faire bénéficier son patient des dernières acquisitions de la technologie moderne qui permet avec une grande sécurité de redonner rapidement la vue et de mener une vie normale.

L'opération de la cataracte a beaucoup bénéficié de l'évolution des implants

On dispose aujourd'hui d'implants capables de passer par de toutes petites incisions de 1 à 2 millimètres. implant-injectionLeur qualité optique s'améliore. Ce sont des implants qui protègent la rétine grâce à une meilleure filtration des radiations solaires qui pénètrent plus dans l'oeil lorsqu'on a retiré la cataracte. Des implants asphériques permettent une réduction des plaintes fréquentes après une opération de cataracte: l'éblouissement, les aberrations optiques et la baisse de la qualité visuelle en lumière basse. Ils améliorent la performance visuelle quand la lumière diminue avec un meilleur contraste et une meilleure appréciation des objets en mouvement.
L'arrivée de nouveaux implants progressifs multifocaux utilisés pour corriger la presbytie permettent aussi de s'affranchir très souvent de lunettes pour la vision de loin et la lecture avec beaucoup moins d'effets secondaires qu'avec les implants utilisés jusque là.

On n'attend plus actuellement pour pratiquer une opération de la cataracte que la baisse visuelle soit très importante

Le taux de succès important et les risques réduits, les conditions techniques (anesthésie locale, chirurgie ambulatoire avec quelques heures d'hospitalisation, incision très petite permettant une récupération de la vie sociale très rapide) expliquent que la cataracte soit opérée beaucoup plus tôt. On intervient dès que la cataracte évolue en gênant de plus en plus la vision du sujet dans ses activités quotidiennes.
Le désir du sujet encore jeune désirant une chirurgie réfractive, c'est-à-dire s'affranchir de ses lunettes de loin comme pour lire incite aussi à opérer plus tôt pour corriger la myopie, l'hypermétropie et la presbytie associés à la cataracte.
Il est habituel de considérer que l'opération de la cataracte est indiquée si l'acuité visuelle est réduite à 4/10. En fait cette notion est trop restrictive : à la notion de quantité visuelle chiffrée en 10èmes, il faut associer celle de qualité de vision. Les sujets porteurs d'une cataracte ont souvent une très nette diminution de l'acuité visuelle crépusculaire avec baisse de la sensibilité au contraste dangereuse pour la conduite en fin de journée. D'autres besoins sensoriels sont fonction du mode de vie de chaque individu : de plus en plus de personnes âgées, par exemple, souhaitent être aptes à voyager, à conduire sur de longues distances. Cette notion de besoin visuel individuel en fonction du type d'activité est un élément essentiel à prendre en compte dans l'indication de l'opération de la cararacte.

Quels sont les signes de la cataracte ?

La cataracte se forme en général lentement et provoque une baisse de vision progressive sur plusieurs mois ou années. Cette mauvaise vision ne peut pas être corrigée par un changement de lunettes puisqu'il existe un obstacle visuel à l’intérieur de l'oeil! Elle s'accompagne souvent d'un éblouissement surtout en vision à contre-jour ou lors du passage de la lumière à l’obscurité et inversement, d'un halo autour des sources lumineuses, d'une sensation de brouillard, d’objets ternes, grisâtres, délavés, moins lumineux, d’une vision double, d'une modification de la vision des couleurs. Souvent, les changements dans la vision des couleurs ne deviennent perceptibles qu'après l'opération. Le jaunissement du cristallin atteint de cataracte filtrant la lumière bleue, après l'opération les blueus seront plius perceptibles et les couleurs seront plus saturées.

Quelles sont les causes de la cataracte ?

La cataracte la plus fréquente est due au vieillissement et survient après l'âge de 50 ans, parfois plus tôt. La cause n'est pas connue mais des facteurs favorisants ont été mis en évidence. Ce sont l'hérédité, des facteurs nutritionnels (malnutrition, alcool, tabac, hypertriglycéridémie), des facteurs de l'environnement (radiations solaires exposition solaire prolongée aux UV sans protection et pollution industrielle), certaines maladies oculaires (glaucome, myopie, uvéite), certaines maladies générales (diabète, insuffisance rénale, hypertension artérielle, déficit en calcium ou en magnésium, traitement corticoïde prolongé), et les traumatismes oculaires.

En combien de temps évolue une cataracte ?

L'opacification du cristallin est progressive généralement sur plusieurs années. Dans l'immense majorité des cas la vision de loin est abaissée alors que la lecture reste longtemps possible. Parfois la capsule postérieure du cristallin s'opacifie, la baisse visuelle touchant aussi la lecture, est alors rapide en quelques mois.

Comment traite-t-on une cataracte ?

Le changement de lunettes ne peut bien sûr pas supprimer l’opacité du cristallin. Il n'existe pas, à l'heure actuelle, de traitement médical qui ait fait la preuve d'une efficacité réelle malgré la multitude de collyres et de traitements par voie générale commercialisés. Le seul traitement actuel est donc la chirurgie : il consiste à enlever le cristallin opacifié pour rétablir la clarté de l'axe optique et à le remplacer par un implant intra-oculaire.
Le chiffre d'opérations de la cataracte par an augmente de façon importante. Les raisons de cette augmentation sont multiples:
- amélioration des techniques de chirurgie qui a permis d'élargir les indications avec un fort taux de satisfaction pour les patients.
- désir de vie active du sujet âgé qui désirent une meilleure autonomie notamment en ce qui concerne la conduite automobile.
- vieillissement de la population.

A quel moment convient-il de réaliser l'opération de la cataracte?

On n'attend plus actuellement que la cataracte soit "mûre" et le patient malvoyant. Le taux de succès important actuel de cette chirurgie explique que l’on opère beaucoup plus tôt. On intervient dès lors que la cataracte évolue en gênant de plus en plus la vision du sujet dans ses activités quotidiennes. L’intervention est donc indiquée lorsque l’opacification du cristallin est telle que le patient ne voit plus suffisamment bien. En effet, il ne sert à rien d'attendre : sans opération la cataracte va de venir plus dense et la vision de plus en plus mauvaise va majorer l'inquiétude du sujet.

Il est habituel de considérer que l'opération est indiquée si l'acuité visuelle est réduite à moins de 5/10. En fait cette notion est beaucoup trop restrictive : à la notion de quantité visuelle, il devient de plus en plus fréquent de substituer celle de qualité de vision. Les sujets porteurs d'une cataracte ont souvent une très nette diminution de l'acuité visuelle crépusculaire avec baisse de la sensibilité au contraste dangereuse pour la conduite en fin de journée. D'autres besoins sensoriels sont fonction du mode de vie de chaque individu : de plus en plus de personnes âgées, par exemple, souhaitent être aptes à voyager, à conduire sur de longues distances. Cette notion de besoin visuel individuel en fonction du type d'activité est un élémént essentiel à prendre en compte dans l'indication chirurgicale de la cararacte.
L’opération devient en outre plus délicate quand la cataracte est évoluée et le succès moins prévisible quand la rétine est inexaminable du fait de l'opacification importante du cristallin.
La crainte d’une opération sur l’oeil organe perçu comme éminemment sensible et noble ne doit donc pas retarder la solution de la chirurgie.

La chirurgie ambulatoire.

Même si on opère de plus en plus tôt, l'âge avancé n'est pas un obstacle à l'opération de la cataracte. Il n'y a pas de limite d'âge grâce aux techniques chirurgicales actuelles et à l'anesthésie locale : une personne centenaire peut aisément être opérée.
L'opération de la cataracte peut être pratiquée le plus souvent sous anesthésie locale par collyre anesthésique (anesthésie topique) ou par une petite injection indolore au coin de l'oeil.
Des examens généraux doivent effectués avant : biologiques, électrocardiogramme. Une consultation par l’anesthésiste est indispensable quelques jours au moins avant l’opération.Habituellement le patient entre le jour même de l’opération. Il sortira le même jour après quelques heures en mode de chirurgie ambulatoire à hospitalisation très courte ou le lendemain s’il le désire pour des raisons de commodités personnelles.

Quelle anesthésie pour la chirurgie de la cataracte ?

La chirurgie de la cataracte peut être pratiquée le plus souvent sous anesthésie locale

- par instillation répétée de collyre anesthésique

C'est un collyre à la tétracaine. Elle peut être complétée en cas de douleurs en cours d'intervention par une injection anesthésique de xylocaine intracamérulaire directement dans la chambre antérieure de l'oeil.
L’anesthésie topique consiste à appliquer sur l’œil juste avant l’opération un collyre anesthésique (Tétracaine). Cette application externe peut être complétée par une anesthésie intra-camérulaire par une injection d’anesthésique directement dans l’œil en début d’intervention. Ce complément permet l’intérêt d’augmenter l’efficacité de l’anesthésie par collyre en insensibilisant l’iris, zone la plus sensible.

- par une injection anesthésique péribulbaire

non douloureuse par une petite aiguille autour de l'oeil d'un dérivé de la xylocaine
Les injections autour de l’œil, péribulbaires, entrainent une anesthésie efficace et une immobilisation de l’œil. Elles peuvent entraîner des hémorragies des paupières lorsque l’aiguille touche un petit vaisseau. Le risque est uniquement inesthétique. Cela survient surtout chez les patients sous anticoagulants ou aspirine.

- par une injection sous-ténonienne

sous la conjonctive .Le patient ne ressent rien et ne voit pas ce qui se passe pendant l'opération. Une simple sédation permet de rester conscient durant toute l'intervention, mais sans voir les instruments.
La prémédication administrée supprime l’anxiété et procure une somnolence pendant la demi-heure nécessaire à la chirurgie.

L'anesthésie générale

est devenue exceptionnelle. L'anesthésie locale permet une chirurgie ambulatoire avec une hospitalisation réduite et une reprise rapide de l'activité.

La chirurgie ambulatoire est le mode opératoire actuel de très loin le plus pratiqué et l’anesthésie locale a remplacé l’anesthésie générale dans l’immense majorité des cas. L'hospitalisation dure habituellement quelques heures

Malgré la souplesse de l’anesthésie locale, la plupart des chirurgiens préfèrent opérer en présence d’un anesthésiste pour détendre un patient anxieux ou maîtriser une poussée d’hypertension artérielle. Une consultation d’anesthésie pré-opératoire est nécessaire avant la la chirurgie de la cataracte (48 heures au minimum avant) .

Le résultat de l'opération de la cataracte est-il toujours favorable?

Après une chirurgie de la cataracte, dans la grande majorité des cas, la vision est habituellement déjà très améliorée au bout de quelques jours.
Le point important à bien expliquer est que la vision que l’on peut espérer récupérer après une opération de cataracte dépend de l'état de la rétine et du nerf optique. S'ils sont normaux la récupération visuelle sera excellente. Mais si le nerf optique est déjà atteint par un glaucome ou si la rétine centrale l'est par une dégénérescence maculaire, la récupération visuelle après l'opération de la cataracte sera partielle ou minime. L’association fréquente d’une cataracte et d’une dégénérescence maculaire chez le sujet âgé ou myope pose toujours le problème d’estimer la valeur de l’acuité visuelle récupérable après l’opération de la cataracte. Il est donc primordial de pratiquer un examen soigneux pour étudier la rétine avant l'opération de la cataracte. Parfois cet examen est rendu difficile par la cataracte, et la rétine ne peut être analysée utilement qu’après l’opération.

Peut-on se passer de lunettes après une opération de cataracte?

>>chirurgie de la cataracte et suppression des lunettes

- Si le choix est fait d'une lentille monofocale classique, il est possible d'obtenir après opération de la cataracte soit la vision de loin soit la vision de près sans lunettes que l'on soit myope, hypermétrope ou emmétrope.

- Les implants progressifs multifocaux

permettent de s'affranchir très souvent de lunettes pour la vision de loin et la lecture avec beaucoup moins d'effets secondaires qu'avec les implants utilisés jusque là.

- L'obtention d'une bonne acuité visuelle sans correction passe par la maîtrise de l'astigmatisme. En cas d'astigmatisme net supérieur à 1,25 d, le port de lunettes corrigeant cet astigmatisme sera nécessaire pour obtenir une bonne vision de loin. La correction de l'astigmatisme est cependant possible lors de la chirurgie : soit au niveau de la cornée (micro-incision, choix du site d'incision, incisions relaxantes, soit par l'utilisation d'un implant torique corrigeant l'astigmatisme.

Quels sont les progrès réalisés et attendus dans la chirurgie de la cataracte ?

Une réduction des complications

L'opération de la cataracte peut connaître des complications, infectieuses ou techniques. Les complications infectieuses de l'opération de la cataracte sont rares, concernant environ une opération sur 1 000. La réduction de ce risque passe par une meilleure organisation des blocs opératoires, notamment grâce aux méthodes d'accréditation (Iso 9000) qui établissent des protocoles précis d'aseptie. Une méthodologie rigoureuse de prise en charge de l'infection permet d'en limiter les séquelles. Les autres complications de l'opération de la cataracte (1 à 3 %), sont liées à une rupture de la capsule postérieure du cristallin et sont plus ou moins graves (oedème maculaire, décollement de rétine). Leur réduction passe à la fois par une meilleure formation des chirurgiens et par un perfectionnement des machines.

L'évolution du matériel utilisé

- Les appareils de dernière génération sont beaucoup plus sécurisants puisqu'ils assurent un meilleur contrôle de la pression au sein de la chambre antérieure de l'oeil. Ce sont, en effet, les variations de pression qui sont le plus souvent responsables des ruptures de la capsule postérieure lors de l'opération de la cataracte.
- l'Aqualase, dont le principe est d'utiliser l'eau pour émulsionner la cataracte. Cette opération est moins traumatisante pour la capsule postérieure et ne provoque pas d'échauffement de la cornée.
- Il existe de nouvelles techniques d'opération de cataracte par micro-incision permettant de moins fragiliser l'œil en réduisant la taille des incisions et de minimiser l'astigmatisme induit. La technique de micro-incision biaxiale utilise deux incisions de 1,5 mm, la technique de micro-incision coaxiale utilise une seule incision de 2,2 mm ou encore plus petite.

Le choix de l'implant

- Pour diminuer l'incidence de l'opacification de la capsule postérieure après la chirurgie de la cataracte il est possible d'utiliser des implants à bords carrés, à angulation postérieure, acryliques hydrophiles ou hydrophobes.
- Implants avec filtre à lumière bleue contribuant à la protection rétinienne. Si tous les implants commercialisés actuellement sont munis d'un filtre protégeant des ultra-violets, une autre évolution permet d'incorporer un filtre pour les longueurs d'ondes de la lumière dans le bleu, potentiellement toxique pour la rétine.

La qualité de la vision

La chirurgie de la cataracte est devenue une chirurgie réfractive. La précision de la correction ne suffit plus, certains patients présentant une acuité visuelle satisfaisante peuvent se plaindre de gêne en basse luminosité, d'éblouissement, de baisse de vision des contrastes. Les implants asphériques visent à diminuer ces troubles. Ils améliorent la performance visuelle quand la lumière diminue et la nuit avec un meilleur contraste et une meilleure appréciation des objets en mouvement.

L'évolution des implants

Le problème reste celui des implants car on dispose aujourd'hui de peu d'implants capables de passer par ces toutes petites incisions ; l'avenir de l'opération de la cataracte passe donc par l'élaboration d'implants plus maniables.
Leur qualité optique s'améliore. Il existe déjà des implants protecteurs de la rétine grâce à une meilleure filtration des radiation. De nouveaux implants asphériques permettent une réduction des aberrations optiques. L'arrivée prochaine de nouveaux biomatériaux devrait encore améliorer les résultats. Principalement : le phaco ersatz, l'implant intraoculaire intelligent (smart IOL), l'implant ajustable à la lumière, ou absorbeur de lumière, les lentilles pourvues d'un diaphragme, ainsi que des lentilles très perméables à placer dans l'épaisseur de la cornée pour la chirurgie réfractive.

La chirurgie de la cataracte assistée par le laser femtoseconde

Il s'agit d'une technique nouvelle ayant commençé à être utilisée en 2012 qui permet l'utilisation du laser pour certains temps manuels de la technique chirurgicale habituelle : l'incision de la cornée, la découpe de la capsule antérieure du cristallin, la fragmentation du noyau et les incisions pour la correction de l'astigmatisme. Le laser permet une meilleure précision pour la réalisation de ces temps opératoires. Il s'agit donc toujours d'une technique chirurgicale non exempte des risques habituels en particulier la rupture capsulaire avec chute de fragments cristalliniens dans le vitré. L'opération est plus longue et plus coûteuse ce qui devrait freiner la diffusion de cette technique. Des études complémentaires sont nécessaires pour apprécier la valeur médicale ajoutée de cette nouvelle procédure.

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