Opération de Myopie : questions générales ⇒ Opération myopie lasik. Découpe du volet

[sandrine]

je voudrais savoir si on ne risque pas de descendre en dessous de la barre des 300 microns pour la cornée résiduelle , meme si avant on a fait une estimation de la consommation de cornée par le laser+découpe ;
et meme dans le cas d'une découpe au femtoseconde ?
ou bien on retrouve toujours l'épaisseur que l'on avait calculée avant l'intervention. (dans le cas du femtoseconde)
car j"ai peur de vivre apres avec doute sur la survenue d'un problème par rapport au mur arrière de cette cornée.
avez vous connue des suvenues d'ectasie pendant vos 25 ans de pratique .

[Dr Marc Timsit]

Non, car l'épaisseur de la découpe au laser femtoseconde est très précise contrairement à la découpe au microkératome et l'ablation au laser excimer est aussi très précise. De plus avec 300 microns de cornée résiduelle, il existe une marge de sécurité.
Je n'ai jamais eu à déplorer de cas d'ectasie dans mon exercice personnel mais j'ai eu l'occasion d'en examiner sur des patients opérés ailleurs.

[sandrine]

les cas d'ectasie que vous avez vu , de combien était l'épaisseur de la cornée residuelle ?
au delà de 300 ou à 300 microns, est on vraiment bien à l'abris d'une ectasie ( si on a bien sur écarté le cas d'un kératocone ).

[Dr Marc Timsit]

J'ai l'occasion d'examiner des patients opérés ailleurs, atteints d'ectasie. C'est une affection grave. Les causes sont surtout le kératocône méconnu mais aussi la cornée résiduelle insuffisante. 300 microns sont une très bonne sécurité. Le consensus général est de 250.

[Invité]

Sur votre site, j'ai lu que la précision était de 15µm.
J'imagine que c'est un maximum.
En réalité, quelle est la différence observée en général entre prévision et réalisation ?
Toujours à propos de la découpe, qu'est-ce qui détermine l'épaisseur prévue ? J'ai vu que le site parlait de 100µm, j'ai vu que d'autres chirurgiens pratiquaient plutôt 120 µm en standard. Sachant que la technologie permet de faire jusqu'à 90 µm, qu'est-ce qui influence ce choix ?
Merci pour vos éclaircissements.

[Dr Marc Timsit]

La précision de la découpe au laser femtoseconde est de + ou -10 microns. C'est-à-dire que si l'épaisseur du volet programmée est de 110 microns, l'épaisseur réelle est de 100 à 120 microns. La variation est donc très faible.
100 microns au lieu de 120 microns permettent d'économiser 20 microns supplémentaires de cornée, ce qui peut être précieux en cas de cornée fine ou de forte myopie. Il n'est pas prudent de descendre en-dessous de 100 microns même si c'est possible. J'ai déjà découpé des volets de 90 microns, jamais moins.

[Begdu]

Bonjour Docteur Timsit,
J'ai 40 ans, suis myope (OD : - 4,00, OG : - 3,25) et ma myopie est stabilisée depuis environ 4 ans.
J'envisage de me faire opérer mais j'hésite encore sur le choix du chirurgien et entre 3 cliniques dont la clinique de la vision.
J'ai déjà trouvé quelques renseignements sur Internet pour m'aider à faire mon choix et en particulier sur votre site qui est très bien documenté.
En surfant sur internet, j'ai trouvé une clinique située en Ile-de-France qui utilise un "lasik sous épithélial", qui permettrais une découpe du volet cornéen de 65 µ (plus ou moins 7 µ), et Le laser Schwind Amaris.
J'aimerais savoir quels avantages et inconvénients (s'il y en a) apporte une découpe aussi fine et ce que vous pensez du laser Schwind Amaris.
De plus, comme j'hésite entre un Lasik "tout laser" non personnalisé et un Lasik "tout laser" personnalisé, auriez- vous des statistiques sur ces différentes techniques. Par exemple, pour chacune de ces techniques, quelle est la proportion des personnes opérées ayant une myopie faible ou moyenne qui retrouve une acuité d'au moins 10/10 à chaque oeil opéré, tout en ayant une qualité de vision correcte, dans les mois qui suivent l'opération?
Merci d'avance pour vos réponses.

[Dr Marc Timsit]

Un volet de 65 microns est dangereux puisque l'épithélium est en moyenne de 50 microns d'épaisseur mais peut atteindre 80 microns.
Un résultat ne se juge actuellement pas tant en terme d'acuité visuelle mais surtout sur la qualité de vision. Et vous ne pouvez pas vous-même analyser tous les paramètres qui guideront les choix technologiques.
Vous ne devriez donc prioritairement non pas choisir une clinique mais un chirurgien de confiance qui saura vous conseiller en fonction de toutes les options disponibles selon l'examen de vos yeux.

[Begdu]

Merci de votre réponse rapide.
Après ce que vous m'avez indiqué et quelques infos que je viens de trouver sur internet, j'ai enfin fait mon choix.

[lasik]

Bonjour,
Pourquoi un volet de 65 microns est dangereux ? C'est moins que les 90 dans le cas du lasik tout laser classique.
Je croyais que moins on creusait la cornée, mieux c'était ...

[Dr Marc Timsit]

Un volet de 65 microns d'épaisseur expose à un risque important de déchirure. Un volet de 90 microns, moins, mais la sécurité n'est pas totale, demandant une certaine habilité chirurgicale pour le manier. Des haze ont été décrits en lasik avec les volets de 90 microns. Il est plus profitable pour économiser la cornée de jouer sur le choix du laser excimer et sur ses paramètres que sur l'épaisseur du volet. Il y a de toute façon un seuil d'épaisseur de volet en-dessous duquel on ne peut pas descendre.

[bc2024]

Quelles sont les conséquences d'une déchirure du volet de la cornée pendant l'opération? Avoir des hazes? Que sont les hazes et peux t'on les retoucher?

[Dr Marc Timsit]

Surtout un astigmatisme induit, irrégulier source de mauvaise vision, très difficile ou impossible à corriger

[Chrystouff]

Bonjour Docteur,
Dans votre vidéo ( http://www.youtube.com/watch?v=9g6xPbSMCoQ )
Après la découpe du volet, lorsque vous l'enlevez avec la spatule, on dirait que le volet "colle", et j'ai l'impression qu'à ce moment là, il peut se déchirer...
Ne serait-il pas utile de lubrifier un peu entre la corné et le volet dès que possible?
Merci.

[Dr Marc Timsit]

La dissection d'un volet après découpe au laser femtoseconde demande effectivement une certaine expérience. En 7 ans de lasik femtoseconde je n'ai personnellement jamais déchiré un volet.

[ecidoal]

Je rectifie je ne suis pas sûr que ça soit par lasik microkeratôme que le chirurgien voulait m'opérer puisque sur son site il est écrit :
Les premiers microkératomes mécaniques réalisaient des découpes de 160µ d’épaisseur.(160µ plus ou moins 15µ)
Le laser fentoseconde Intralase a permet de ramener cette épaisseur à 100µ (plus ou moins 10µ).
Actuellement, avec le lasik sous épithélial, l’épaisseur du volet cornéen n’est plus que de 65µ (plus ou moins 7 µ).
Je ne veux pas me préoccuper des effets marketing mais juste trouver la solution la plus adéquate pour moi. Le lasik sous épithélial je n'en ai encore jamais entendu parler.

[Dr Marc Timsit]

Il est très imprudent de descendre en dessous de 90 microns de programmation d'épaisseur d'un volet puisque l'épithélium peut mesurer jusqu'à 80 microns : risque de déchirure du volet, de plis ou microplis et de haze (voile cornéen).

[tom]

Bonjour,
Des études réalisées par John Marshall (Ph.D., of King's College, University of London) http://www.escrs.org/PUBLICATIONS/EUROT ... nsflap.pdf montrent qu'un capot découpé 40 microns environ en dessous de la membrane de Bowman réduit la stabilité biomécanique de la cornée de 10 à 14% beaucoup moins que les capots de 150-160 microns qui fragilisaient la cornée d'un tiers environ.
Prenons un capot de 100 microns:
- 50 microns d'épithélium (environ)
- 10 microns de membrane de Bowman (environ)
- 40 microns de stroma
Est-il possible de mesurer précisément la taille de l'épithélium et de la membrane de Bowmam pour pouvoir découper juste en dessous de celle-ci ? Idéalement ce serait un capot de 60 microns pour ensuite appliquer le laser excimer. Cela fragiliserait encore moins la cornée car la cornée est extrêmement précieuse et 10 microns de gagner ça change beaucoup de choses au niveau de la stabilité de celle-ci. Cela permet aussi d'avoir un stroma résiduel encore plus important afin de réduire le risque d'éctasie.
Autre question à propos de la cicatrice, étant donné que l'épithélium se régénère en quelques semaines, le chirurgien peut-il voir la cicatrice de la découpe sur l'épithélium ?
Car s'il se régénère à 100%, il devrait être tout neuf et n'avoir aucune trace d'une quelconque découpe au laser.
Merci,

[Dr Marc Timsit]

Quand on ne découpe que l'épithélium ce n'est plus un lasik mais un épi-lasik. Il n'y alors pas de volet ni de cicatrice.
Il y a la théorie et la pratique. En pratique pour un lasik il faut découper le volet le plus fin possible pour ménager la stabilité de la cornée. Mais si on le découpe trop fin il peut se déchirer ou former des plis ou des microplis préjudiciables à la qualité de vision. Trop fin, il peut aussi être à l'origine d'un haze comme dans les PKR. Il s'agit donc de trouver le bon compromis qui se situe en pratique entre 100 et 120 microns selon les cas.

[tom]

Mais existe-t-il des moyens de mesurer avant l'opération la taille de l'épithélium et de la membrane de Bowman ? Lors des tests pré-opératoires, le chirurgien fait-il ces mesures si elles sont possibles ?

[Dr Marc Timsit]

Ce n'est pas possible.

[tom]

Étant donné que l'épithélium se régénère en quelques semaines, le chirurgien peut-il voir la cicatrice de la découpe sur l'épithélium ?
Car s'il se régénère à 100%, il devrait être tout neuf et n'avoir aucune trace d'une quelconque découpe au laser.

[Dr Marc Timsit]

Après un épi-lasik il n'y a aucune trace. Après un lasik on voit le bord du volet (au microscope seulement) puisqu'il intéresse aussi le stroma cornéen.

[tom]

Si j'ai bien compris le chirurgien verra donc les bords du volet sur le stroma au travers de l'épithélium, qui lui après s'être régénéré n'a plus aucunes traces de découpe ?

[Dr Marc Timsit]

Exactement.

[tom]

Bonjour,
Dan Reinstein un chirurgien qui opère à la London Vision Clinic, a développé un outil qui permet de calculer la résistance de la cornée après une chirurgie réfractive.http://www.londonvisionclinic.com/biomechanicsmodel/
Pour une myopie de -2,75 combien serait l'ablation au laser excimer ?
Et le chirurgien peut-il mesurer l'épaisseur de l'épithélium ?
À partir de combien en pourcentage de résistance ne faut-il pas descendre pour ne pas trop affaiblir la cornée ?
Merci

[Dr Marc Timsit]

Pour -2,75 la consommation de cornée st de 30 à 60 microns variable selon les lasers et la taille de la zone optique. L'épithélium n'est pas mesurable. Il est d'environ 50 microns. Il ne participe pas à la résistance de la cornée. 300 microns de stroma résiduels sont une bonne sécurité.

[tom]

Je souhaiterais me faire opérer au Lasik, mais j'ai quelques inquiétudes quant à la stabilité de la cornée après l'opération.
J'ai déjà fait les tests pré-opératoires (cornée de 565 microns et myopie de -2,75). Je pense venir à la clinique de la vision si j'ai la certitude que la cornée ne risque rien après l'opération.J'ai utilisé ces paramètres dans le modèle développé par Dan Reinstein pour évaluer la résistance après Lasik. J'obtiens une cornée résiduelle de 415 microns (avec un capot de 100 microns) et une résistance à l'élasticité de 70%.
Je trouve que 30% de perdu en stabilité c'est énorme malgré les 415 microns résiduels. Si on demande à n'importe quel ingénieur en génie civil, si le fait d'affaiblir une structure de 30% c'est beaucoup, la réponse est "oui". Et avec le poids des années, elle finira par casser.
Est-ce que c'est pareil pour la cornée ? A-t-on la certitude que la cornée sera assez solide pour supporter la pression IO durant le reste ma vie, ne va-t-elle pas s'affaiblir avec le temps, avec le vieillissement des yeux etc ?
Merci de votre réponse

[Dr Marc Timsit]

Vous ne pouvez pas faire des tests vous-même sans savoir quelle technique et quels paramètres d'intervention vont être utilisés pour vous opérer (taille de la pupille, de la zone optique, aberrations optiques ?... ) Quelle est votre hystérèse cornéenne ? La résistance de la cornée dépendra de la taille et de l'épaisseur du volet et de l'ablation stromale. Je ne peux pas vous répondre sans avoir pratiqué moi-même tous les examens nécessaires. J'ai un recul de plus de 25 ans sur toutes les opérations de myopie au laser et n'ai jamais constaté de problème de solidité de la cornée sur cette période.

[Luciad22]

Je ne dirais pas que cette opération est délicate, mais ça demande un grand savoir faire de la part du chirurgien.

[Ciara02]

Bonjour, c'est aussi ma plus grande peur