COMPLICATIONS RISQUES DANGERS DU LASIK

LASIK complications

OPÉRATION MYOPIE

DOCTEUR MARC TIMSIT

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Le lasik. Risques et complications

Voir : Le Lasik : une opération de myopie risquée ?

Les risques d’une opération des yeux au laser sont actuellement très faibles. Le risque zéro n'existe pas en chirurgie même si les complications du lasik sont extrêmement rares.

Il faut distinguer les risques liés à une complication et les risques d’effets secondaires.

LES RISQUES DE COMPLICATIONS

Dans l’ensemble les dangers d'une complication après une chirurgie de la myopie par laser sont extrêmement faibles si les conditions suivantes sont respectées :

- l’indication opératoire doit être bien posée. La plupart des patients sont opérables, d’autres ne sont pas de bons candidats à l’opération prévue. Une indication opératoire mal posée est à l’origine de l’immense majorité des complications. C’est-à-dire l’opération d’un sujet qui n’aurait pas dû être opéré (du fait de contre-indications) ou l’utilisation d’une technique chirurgicale non adaptée (PKR au lieu d'un Lasik ou inversement). Par exemple :
- pour un Lasik, il faut s’assurer par l’examen de la topographie cornéenne et de l’aberrométrie qu’il n’existe pas de kératocône fruste et que la cornée résiduelle prévue soit d’épaisseur sécuritaire, supérieur à 300 microns. Ces mesures sont capitales pour prévenir le risque d'une ectasie.
Il n’y a quasiment plus d’accident de découpe depuis l’utilisation du laser femtoseconde en 2004. Le lasik nécessite un appareillage très sophistiqué et d’excellente qualité. Les problèmes de fonctionnement du laser ou du microkératome, instruments de très haute technologie, sont minimisés par les soins particuliers apportés à sa maintenance et en effectuant des tests de bon fonctionnement avant chaque lasik.
- pour une PKR que la myopie ne doit pas être trop importante sinon le risque de haze est majoré L'utilisation de mitomycine en application sur le stroma cornéen en fin d'intervention permettra de prévenir ce haze.. Le haze est une opacité de la cornée, spécifique à la PKR, entraînant une mauvaise vision et une régression du résultat.

- la technique opératoire doit être adaptée à l’anomalie réfractive à corriger myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie. Par exemple la PKR n'est pas une bonne indication pour l'opération de l'hypermétropie (résulate impréccis et régressant) , de l'astigmatisme important (reprises difficiles) et de la myopie forte. Dans les cas le de myopie forte le Lasik est préférable s'il est réalisable, laissant suffisamment d'épaisseur de cornée. Sinon il faudra envisager la pose d'implants intra-oculaires.

- l’opération doit être effectué par un chirurgien expérimenté. Son expérience lui permettra de poser les bonnes indications opératoires, d'analyser précisément les résultats des examens pré-opératoires, de réaliser l'opération de façon optimale.

- Les suites opératoires doivent être assurées par le chirurgien lui-même par des consultations répétées. Il pourra déceler des complications débutantes et les traiter efficacement.
Par exemple : traitement de plis cornéens, d'une sécheresse oculaire, prévention du haze...

- l’aseptie doit être draconienne pour prévenir une infection. Entre autres mesures on peut souligner l’importance de la désinfection de l’oeil à la Bétadine avant l’opération et le changement de gants et de l’anneau de succion entre chaque l’opération de chaque oeil par Lasik. La prescrition des collyres post-opératoires doit être bien suivie. Cela est particulièrement important en cas de PKR pour laquelle le risque d’infection est plus important.

- les précautions post-opératoires vis-à-vis du volet de Lasik doivent être scrupuleusement expliquées par le chirurgien en fin d’intervention. Il doit s’assurer qu’elles ont bien comprises et seront respectées.

- le plateau technique doit être sufisamment développé pour offrir à chaque patient la technique chirurgicale qui lui conviendra

- la sécheresse oculaire n'est pas une complication. C''est un effet secondaire très fréquent en chirurgie réfractive par laser. il faut déceler en pré-opératoire l’existence d’une kératite et la traiter. Pour minimiser la sécheresse oculaire il faut adapter la découpe du volet, adapter les traitements post-opératoires...

LES RISQUES D’EFFETS SECONDAIRES

Le risque d'effets secondaires est faible si le chirurgien sait adapter la programmation de son opération aux caractéristiques de l’oeil. Pour cela il est très préférable que ce soit le chirurgien lui-même qui procède aux examens pré-opératoires qui vont lui servir à programmer l’opération. Par exemple :

Le risque de sur-correction ou de sous-correction est très amoindri par l’étude précise par le chirugien de la réfraction, c’est-à-dire du degré de myopie et d’astigmatisme à corriger. Elle est très souvent différente des lunettes ou des lentilles portées.
Une retouche sera possible si le chirurgien s'est avisé de ménager suffisamment d'épaisseur cornéenne.

le risque de halos est minimisé si le diamètre du traitement est adapté à la taille de la pupille dans des conditions où la lumière baisse.

Les problèmes de qualité de vision, vision floue, dédoublée, non contrastée sont prévenus par une étude soigneuse des aberrations optiques pré-opératoires et par la détermination précise du degré et de l’axe de l’astigmatisme quasiment toujours associé à la myopie.

Voir les effets secondaires du Lasik

LES COMPLICATIONS DU LASIK

Les accidents de découpe du volet au microkératome.

Le lasik traditionnel utilise un microkératome pour la découpe du volet cornéen. Avant d'effectuer le lasik, le chirurgien doit vérifier son bon fonctionnement. II doit interrompre le lasik s'il existe un problème technique, (perte de succion, blocage du microkératome, découpe irrégulière ou incomplète du volet...). Le patient doit être informé de cette éventualité. Une découpe irrégulière peut entraîner une déformation ou une opacité de la cornée avec des conséquences sur la vision . Elle entraîne un astigmatisme dû à la déformation de la cornée responsable d'une réduction de la vision, de traitement difficile. Cette éventualité est devenue rare avec les derniers microkératomes, plus fiables.

La découpe du volet au microkératome est remplacée dans cetains centres par le laser femtoseconde qui permet de supprimer quasiment les problèmes de découpe.

L'érosion cornéenne

- La cornée superficielle (épithélium) peut souffrir lors du passage du microkératome source d’érosion. Cette érosion cornéenne n'est pas rare et se voit surtout chez les patients de plus de 50 ans, chez les porteurs de lentilles de contact rigides ou chez les patients ayant un défaut d'adhésion épithéliale constitutif. Cette érosion épithéliale entraîne un risque accru d'infection, d'inflammation ou d'invasion épithéliale.

L'érosion cornéenne ne se rencontre pratiquement plus lors d'un lasik avec découpe du volet au laser femtoseconde puisqu'il n'y a plus de passage du microkératome sur la cornée.

Le décentrement du lasik

entraîne des effets secondaires gênants pouvant nécessiter une reprise chirurgicale délicate : on peut citer une vision dédoublée, une déformation des images. Ce risque est considérablement réduit par les meilleurs lasers possédant un «eye-tracker» multidirectionnel qui permet, grâce à une caméra infrarouge, la poursuite automatique du regard par le faisceau laser même en cas de mouvements involontaires de l’oeil. Si le patient bouge, le laser s’arrête automatiquement et ce système garde en mémoire la position exacte du traitement. Le chirurgien recentre l’œil et continue le lasik là où il était interrompu.
Ce risque est aussi considérablement réduit par l'utilisation de la reconnaissance irienne
Cependant les 15 à 30 secondes où s'effectue le laser excimer nécessitent la collaboration impérative du patient qui doit fixer une lumière rouge ou verte qui devient plus floue au cours de la procédure.

Le risque de déplacement et de plis du volet

Dans les suites du lasik, il ne faut pas se frotter l’oeil ni pratiquer de sports violents pour ne pas mobiliser le volet. Une réintervention peut parfois être nécessaire en cas de déplacement du volet ou de plis pour le remettre en place. Cet incident n’est pas grave s'il est traité rapidement, et peut survenir dès les premières heures après le lasik.
Il est donc très conseillé de de garder des lunettes transparentes de protection pendant cette période pour éviter tout geste intempestif.

Le risque de déplacement et de plis du volet est diminué par le laser femtoseconde du fait de la meilleure congruence entre le volet et la cornée restante.

La sécheresse oculaire

La sécheresse oculaire est fréquente après le lasik. Elle est plus rare avec le lasik avec laser femtoseconde car la découpe du volet est plus superficielle. Elle s'atténue et disparaît dans la grande majorité des cas en quelques semaines, parfois quelques mois, mais elle peut persiter à des degrés divers.

Une inflammation après lasik

(SOS syndrome) peut engendrer une vision floue. Elle disparaît dans la grande majorité des cas avec un traitement intensif cortisoné en collyre. Dans des cas rares, elle nécessite un lavage de l'interface avec une solution cortisonée, après avoir soulevé le volet.
Elle est très rare dans les centres, spécialisés et bien équipés.

L'infection de la cornée

est une complication très exceptionnelle du lasik mais sérieuse avec formation d'un abcès et d'une opacité cornéenne pouvant gêner la vision. L’instillation de collyres antibiotiques, les mesures d’hygiène, et la surveillance post-opératoire permettant de dépister une infection débutante et de mettre en route les traitements appropriés sont les meilleurs garants contre une infection cornéenne grave. Une rougeur anormale, une baisse visuelle doivent faire consulter d’urgence. La fréquence d'une infection est cependant plus rare après lasik que lors du port de lentilles de contact.

Le risque d'infection est minimisé par la découpe au laser femtoseconde qui utilise un matériel stérile jetable unique pour chaque oeil au lieu du microkératome restérilisable.

Un infiltrat de cellules de l'épithélium sous le volet (invasion épithéliale)

peut nécessiter une réintervention pour lavage de ces cellules. Il peut récidiver.

L'astigmatisme régulier ou irrégulier

dû à une irrégularité de la surface de la cornée, peut se traduire par un flou visuel, une vision double. Le plus souvent corrigé par lunettes ou par lentilles de contact. Rarement, il peut être responsable d'une réduction de la meilleure acuité corrigée. La cicatrisation de la cornée, parfois longue, peut réduire cet astigmatisme. Un retraitement est possible après avoir attendu plusieurs mois.

Le lasik avec laser femtoseconde permet de diminuer beaucoup l'incidence de cet astigmatisme induit

car il pemet un volet mieux centré et plus régulier (géométrie à faces parallèles alors que le volet réalisé par microkératome est ménisqué) avec une charnière plus petite et plus périphérique et un stroma plus régulier permettant un traitement laser plus régulier.

L'apparition d'une ectasie

(bombement évolutif d'une cornée trop fine). Il s'agit d'une complication grave du lasik. Elle se manifeste quelques mois ou années après l'opération par la réapparition de la myopie avec un astigmatisme qui vont s'accentuer progressivement. C'est une déformation progressive de la cornée. L'apparition d'une ectasie se voit quand le creusement de la cornée a été trop important ou quand la cornée était pathologique (kératocône). Elle peut conduire à la nécessité d'une greffe de cornée.

Le risque d'ectasie est minimisé par l'étude soigneuse de la topographie cornéenne à la recherche de signes de kératocône fruste, non évident cliniquement, contre-indiquant le lasik.

Le risque d'ectasie est minimisé par le laser femtoseconde permettant la découpe d'un volet plus fin, augmentant donc l'épaisseur de la cornée résiduelle.

Il est aussi diminué par l'utilisation du programme d'économie tissulaire permettant de moins creuser la cornée, en particulier pour les cornées minces ou les fortes myopies.

Voir le calcul de l'épaisseur de la cornée résiduelle

Voir aussi :

Quelle opération de myopie choisir ?

Chirurgie de l'hypermétropie

Chirurgie de la presbytie

Chirurgie de l'astigmate

Mise à jour 2018