Marc Timsit DÉCOLLEMENT RÉTINE laser

Décollement de la rétine

CORPS FLOTTANTS

La prévention du décollement de la rétine par le laser

 

 

 

Interview du Docteur Marc Timsit par le Docteur Monique Erovic

 


 

Dr M. Erovic - Quelle est l'utilité du laser à argon pour le décollement de la rétine ?

 

Dr Marc Timslt - La prévention du décollement de la rétine, est l'application la plus fréquente du laser argon: le décollement de la rétine est une maladie grave de l'oeil qui peut être cause de cécité complète.

Le mot laser est formé des initiales des mots anglais : " Llght Activation by Stlmulated Emission of Radiation", signifiant "amplification de la lumière par émission stimulée de rayonnement".
Le laser constitue une véritable révolution thérapeutique depuis des années dans de nombreuses spécialités médico-chlrurglcales : O.R.L., dermatologie, gynécologie, urologie, gastro-entérologie... L'ophtalmologie a été la première spécialité à avoir bénéficié dès 1963 aux Etats-Unis, des traitements au laser à argon appliqués au décollement de la rétine. En France, leur diffusion en est surtout importante depuis vingt ans.
L'efficacité du laser, sa facilité d'utilisation, tant dans le domaine de la prévention du décollement de la rétine que dans le traitement des affections vasculaires rétiniennes et des glaucomes, expliquent son immense intérêt.
L'avantage du laser est de permettre une véritable microchirurgie oculaire sans les risques d'une intervention chirurgicale, sans nécessiter d'anesthésie, - et pourtant d'une façon pratiquement indolore - sans hospitalisation, en une ou plusieurs brèves séances.


Dr M.E. : Qu'est-ce que le décollement de rétine ?

 

Dr M.T. : L'oeil a la forme générale d'un globe, constitué dans sa plus grande partie par une épaisse enveloppe : Ia sclère, sur laquelle se fixent les divers muscles permettant les mouvements oculaires, et par un hublot transparent en avant: la cornée. L'intérieur du globe oculaire est tapissé par une membrane: la rétine, siège de nombreuses cellules nerveuses sensibles à la lumière, aux formes, aux couleurs, et qui transmettent au cerveau par l'intermédiaire du nerf optique, ce que nous voyons. La rétine elle-même est formée au cours du développement embryologique, de deux feuillets, unis d'une façon très lâche. La suite est facile à comprendre: il y a décollement de la rétine lorsqu'il y a perte d'adhérence entre les deux feuillets. Le feuillet interne décollé va se mettre à flotter dans la cavité oculaire, ce qui en l'absence de traitement, entraîne rapidement la perte de la vision.

 

Dr M.E. - Qui est menacé de décollement de la rétine?

 

Dr M.T. - Tout d'abord le myope est un sujet à haut risque de décollement de la rétine, à tout âge, même jeune et, même si la myopie est faible, car le myope présente le plus fort pourcentage de lésions dégénératives rétiniennes prédisposant au décollement de la rétine.

Est aussi menacé de décollement de la rétine tout sujet à partir de 50 ans, surtout vasculaire c'est-à-dire porteur de vaisseaux fragiles, d'artériosclérose, d'hypertension artérielle, de maladies cardiovasculaires.

La personne ayant subi une opération de cataracte ou un traumatisme oculaire, est également susceptible de présenter un décollement de la rétine. Toutefois, il est important de souligner qu'il n'est pas rare de découvrir des lésions rétiniennes dangereuses, prédisposant au décollement de la rétine, chez un sujet non myope, et en excellente santé, n'étant pas alarmé car ne se plaignant d'aucun trouble visuel, d'aucune douleur, consultant pour des motifs banals comme la prescription d'une paire de lunettes ou de lentilles de contact, et qui donc a du mal à comprendre l'utilité d'un traitement au laser préventif d'un décollement de la rétine.

 

Dr M.E. - Quels sont les signes d'alarme du décollement de la rétine ?

 

Dr M.T. - Ce sont avant tout la perception de corps flottants

Le vitré est la masse gélatineuse qui remplit l'intérieur de l'oeil et qui maintient son volume. Ce vitré est transparent mais il va se modifier avec le temps. Ce liquide, comme le reste de l’organisme, vieillit et forme des condensations : les corps flottants ou mouches volantes. Ils sont plus nombreux, plus importants et plus précoces chez les myopes car leur vitré est moins homogène.

Ce sont des tâches , points noirs ou filaments plus ou moins sombres, plus ou moins définis, qui vont se promener, voltiger, comme suspendues dans l’air quand on fait bouger l’oeil. Les mouvements un peu brusques de l’oeil font qu’ils se déplacent en même temps mais poursuivent leur mouvement après l’immobilisation des yeux. En général ils sont bien visibles quand on regarde une surface claire et uniformément éclairée : le plafond, le ciel, ou une page blanche. Ils sont parfois accompagnés de points brillants intermittents. Parfois existe la perception d'un éclair brutal signe d'alarme plus grave, rendant l'examen urgent.

Les deux yeux sont souvent frappés. La gêne que l’on peut ressentir dépend de l’emplacement de ces corps flottants : plus ils sont dans l’axe de la vision plus ils sont gênants mais il est certain que le profil psychologique de la personne joue un grand rôle; ils peuvent entrainer une véritable obsession et ne font qu’accroître l’anxiété d'un sujet déprimé.

L'âge favorise leur présence, et on constate souvent leur majoration quand se produit après 50 ans, le décollement du vitré, qui est un phénomène normal dû à une liquéfaction du vitré, physiologique au cours du vieillissement. Le patient présente alors brutalement devant un oeil des images de toile d'araignée, de mouches volantes importantes et gênantes. Au début il croit qu'il s'agit d'éléments extérieurs, mais il se rend vite compte qu'en fait c'est dans l'oeil que le phénomène est présent.

Le vitré se détache alors de ses attaches rétiniennes en tirant sur la rétine, ce qui peut engendrer des complications (décollement de rétine par traction et déchirure ou hémorragie).

 

Dr M.E. - Quel est le rôle de l'ophtalmologiste dans la prévention du décollement de la rétine ?

Dr M.T. - Il doit pratiquer un examen oculaire complet sans se contenter de l'examen classique et insuffisant du « fond d'oeil ». Il utilise pour cela un miroir spécial appelé « verre à trois miroirs» permettant de visualiser, après dilatation de la pupille, la rétine périphérique, zone des lésions. Les lésions rencontrées pouvant conduire à un décollement de rétine sont multiples: déchirures, trous, palissades, givre, brides vitréennes. Ces lésions siégeant en rétine périphériques non visuelles, leur traitement au laser n'entraînera aucune complication, aucun déficit visuel. Il est important parfois, devant des lésions menaçantes, de bien faire comprendre au patient que le traitement au laser est urgent: en effet, en cas de retard, un décollement de rétine peut se constituer, rendant le laser inefficace et imposant l'intervention chirurgicale. Alors qu'un traitement au laser garantit dans la quasi-totalité des cas un succès, le succès visuel après intervention chirurgicale pour décollement de rétine est plus aléatoire

 

Dr M.E. - Comment se passe le traitement au laser ?

 

Dr M.T. - Le traitement au laser ne nécessite pas d'hospitalisation. Le patient est placé, au cabinet, derrière une lampe à fente, microscope relié au générateur de laser. Une goutte anesthésique est instillée sur l'oeil, un verre à trois miroirs est mis en place. La lumière particulière bleue-verte qui constitue le rayon laser à argon, est focalisée sous forme de flashes indolores, et va créer une soudure des deux feuillets rétiniens tout autour des lésions, agissant comme un barrage à un éventuel décollement. L'efficacité de ce traitement pour éviter le décollement de rétine est excellente si certaines règles sont respectées : le barrage doit être large, étanche, et doit entourer totalement chaque lésion. Il n'exclut pas une surveillance ultérieure, afin de traiter d'autres lésions au fur et à mesure de leur apparition. Le laser est donc un merveilleux instrument en des mains expertes.


M.E. - Y-a-t-il d'autres applications ophtalmologiques du laser que le décollement de rétine ?

 

Dr M.T. - Le diabète qui est responsable de 20 % des cécités en Europe est la deuxième grande application du laser après la prévention du décollement de rétine. L'atteinte rétinienne apparaît dans 90 % des cas chez des patients ayant un diabète évoluant depuis plus de 15 ans. Le traitement s'effectue après obtention de clichés photographiques rétiniens par angiographie en fluorescence, qui permet une analyse topographique des lésions, et surtout dépiste des manifestations invisibles autrement. Deux types de traitement peuvent être effectués:

- soit une photocoagulation au laser, focalisée sur les anomalies vasculaires pour lutter contre l' oedème ;

- soit une photocoagulation de la plus grande partie de la rétine sacrifiant volontairement les zones périphériques moins efficaces sur le plan

de la vision et sources de complications, pour conserver la région maculaire centrale essentielle. On peut ainsi détruire les zones de souffrance rétinienne risquant d'entraîner l'apparition de néo-vaisseaux, point de départ de graves complications : hémorragies intra-oculaires, glaucome. Le laser permet donc d'éviter la cécité à des patients diabétiques à haut risque.


Le glaucome
st une maladie fréquente, C'est une hypertension intraoculaire susceptible d'entraîner la cécité par destruction du nerf optique. En cas de glaucome aigu, le laser permet, en créant une petite ouverture dans l'iris (iridotomie), d'éviter bien souvent l'intervention chirurgicale.

En cas de glaucome chronique, la trabéculorétraction permet de diminuer l'excès de tension intra-oculaire, évitant là encore le recours à la chirurgie.


La dégénérescence maculaire
est une autre cause fréquente de cécité chez des personnes âgées. Elle atteint souvent les deux yeux de façon inégale, rendant les patients très malheureux, privés qu'ils sont de vision centrale et de lecture. Aucune thérapeutique médicale connue n'est véritablement efficace sur cette affection. Cependant, aujourd'hui un traitement au laser peut être effectué avec succès chez certains patients. Les injections intra-vitréennes sont aussi efficaces.

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