Marc Timsit STRABISME traitement opération chirurgie du strabisme

STRABISME DE L'ENFANT

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LE STRABISME DE L'ENFANT


- Docteur Marc Timsit - Le strabisme touche environ 5% des enfants, autant les filles que les garçons et une amblyopie, mauvaise vision d’un oeil, est associée dans la moitié des cas.

La découverte du strabisme est faite par les parents, plus rarement à l’école chez l’enfant plus âgé.

Dans tous les cas, l’existence d’antécédents familiaux de strabisme est largement déterminante, car le facteur génétique est largement démontré. On retrouve des antécédents familiaux de strabisme dans 50 à 80% des cas.

Les troubles oculo-moteurs et visuels doivent être recherchés systématiquement chez l’enfant ; en effet, il est exceptionnel que l’enfant se plaigne lui-même d’une anomalie.

Dès la constatation d’une déviation oculaire persistant plus de quelques jours, et quelque soit l’âge de l’enfant ou du nourrisson, il faut exiger un examen ophtalmologique avec observation du fond d’oeil. En effet, le strabisme est parfois révélateur d’une affection oculaire sous-jacente malformative (cataracte congénitale), infectieuse (séquelles de choriorétinite toxoplasmique) ou tumorale (rétinoblastome). La conséquence la plus grave du strabisme est que l’oeil qui fixe va spontanément prendre le dominance et travailler seul tandis que l’autre oeil, l’oeil dévié, ne sera pas sollicité, va perdre progressivement sa fonction visuelle et devenir amblyope.

L’interrogatoire précise l’âge de dé but des troubles, dans 80% des cas avant l’âge de 2 ans, la notion d’un facteur déclenchant (maladie, choc psychologique), les antécédents familiaux, le déroulement de la grossesse et de l’accouchement, si le strabisme est constant ou intermittent (survenant dans ce cas plutôt la soir et à la fatigue), s’il porte toujours sur le même oeil ou s’il est alternant , chaque oeil pouvant dévier alternativement.

• La confirmation du diagnostic de strabisme est aisée à l’aide d’un moyen simple, l’étude des reflets cornéens : on fait fixer à l’enfant une petite lampe placée à 2 ou 3 mètres de distance et on étudie la situation des reflets cornéens par rapport aux centres des pupilles. Le reflet est normalement centré ; il est décalé en cas de strabisme. Des reflets pupillaires centrés permettent d’écarter une fausse impression de convergence due à la conformation des paupières (épicanthus). Un autre moyen simple consiste à utiliser des lunettes de dépistage, dont les verres sont séparés en leur milieu par une ligne verticale et qui permettent de visualiser plus facilement la déviation.

Plus rarement l’attention est attirée par l’amblyopie, l’un des deux yeux voyant mal, les parents remarquent que l’enfant se sert exclusivement d’un seul oeil. Là en core le médecin peut facilement explorer la fonction visuelle de chaque oeil par des échelles de lettres ou de dessins, l’impor tant n’étant pas la valeur absolue mais l’existence d’une asymétrie d’acuité vi suelle entre les deux yeux. Une différence supérieure à 2/10 entre les deux yeux avec la meilleure correction optique définit l’amblyopie.

Pour le petit enfant on utilise le test du cache : celui-ci est bien supporté sur l’oeil amblyope mais est violemment repoussé lorsqu’on l’ appplique sur le bon oeil ou contourné par un mouvement de rotation de la tête (signe de la toupie).

Ces tests devraient faire partie de tout examen médical de routine et être répétés régulièrement, la précocité du diagnostic étant le principal facteur pronostique de l’amblyopie.

• L’examen ophtalmologique doit être complet car il faut toujours à priori re chercher une cause organique.

• L’étude de la réfraction, enfin, est capitale pour rechercher s’il existe une hypermétropie, une myopie ou un astigmatisme et vise prescrire une paire de lu nettes précise. L’apport des réfractomètres automatisés est incomparable pour obtenir des mesures exactes. Pour cet examen, il est nécessaire que l’oeil n’accomode pas sous peine d’une er reur importante dans l’estimation de l’hy permétropie. Pour obtenir ce relâchement de l’accomodation il est nécessaire d’instiller de l’ atropine deux fois par jour pendant cinq jours avant l’examen. L’atropine a pour effet de di later la pupille; elle le restera environ 7 jours après l’arrêt des gouttes. Le flacon d’atropine ne doit pas rester à portée de l’enfant.

 

LE TRAITEMENT

Il consiste en premier lieu en une prise en charge orthoptique du strabisme. Ce traitement, qui peut durer plusieurs années, a pour but de faire récupérer aux deux yeux une acuité visuelle équivalente ainsi que la vision binoculaire si possible. Il permet dans environ 60% des cas de réduire l’angle de la déviation des axes visuels et dans 20% des cas de le supprimer totalement. Il faut mentionner aussi l’im portance de la prise en charge psycholo gique de l’enfant du fait du handicap es thé tique.

La prescription de lunettes adaptées est un temps essentiel dans le traite ment du strabisme, parfois le seul suffisant (strabisme accomodatif pur) et dans le trai tement de l’amblyopie. Les enfants sont naturellement hypermétropes mais ce trouble n’est à corriger que lorsqu’il existe un strabisme ou une mauvaise acuité visuelle. Il faut se méfier tout particulièrement de l’astigmatisme qui peut générer une amblyopie. Le pronostic de ces amblyopies a été révolutionné depuis la mise au point des appareils automatisés d’examen de la réfraction qui permettent une mesure précise de l’astigmatisme dès l’âge de 2 ans.

Le traitement de l’amblyopie est l’occlusion totale, permanente, et surveillée du bon oeil pour faire travailler celui qui voit mal. La durée de l’occlusion varie de quelques jours à plusieurs mois en fonction de la profondeur de l’amblyopie et de l’âge de l’enfant, car l’efficacité du traitement décroît jusqu’à l’âge de 6 ans environ, âge après lequel elle devient nulle du fait de la fin du développement du système visuel. L’acuité de l’oeil occlus doit être contrôlée de façon d’autant plus fréquente que l’en fant est plus jeune, en raison du risque de bascule de l’amblyopie. Les strabismes né gligés ont très souvent une amblyopie dont le traitement est long et difficile; les résul tats en sont très aléatoires. L’amblyopie profonde fait du patient un borgne fonctionnel donc le traitement de l’amblyopie est une urgence : il doit être immédiat, draconien, complet et suppose une bonne coopération des parents. Le traitement peut être parfois long et s’étaler sur plusieurs années. En se fondant sur les nécessités de la scolarité, le problème de la vision, comme celui de l’esthétique doit être résolu vers 5-6 ans. Quand la guérison est obtenue il faut veiller à la prévention de sa récidive. Tout sujet qui a eu une amblyopie traitée tardivement et qui a récupéré au prix d’un traitement long et fastidieux devra rester en surveillance jusqu’à la fin de l’adoles cence.

Un traitement précoce aboutit dans l’immense majorité des cas à un succès. A l’inverse, à partir d’ un certain âge, il est illu soire de vouloir améliorer de façon appré ciable l’acuité visuelle d’une amblyopie traitée trop tardivement.

Les pénalisations optiques du bon oeil par verre convergent, instillation d’atropine et les occlusions en secteurs collés sur les verres de lunettes sont utilisées comme traitement d’entretien après la cure d’occlusion. Il faut donner la correction op tique totale de l’hypermétropie même si elle est difficilement supportée par l’enfant au début.

Le traitement orthoptique tente de faire disparaître le scotome de neutralisa tion en stimulant la zone visuelle de l’oeil dévié. L’enfant apprend, par des exercices de rééducation avec l’aide d’une orthoptiste, à faire travailler ses deux yeux ensemble.

Ce traitement médical supprime le stra bisme dans 15 à 20% des cas; dans les autres cas il prépare les yeux au traitement chirurgical en luttant contre l’amblyopie et la neutralisation. La récupération de la vision binoculaire est plus difficile que celle de l’amblyopie et est réellement obtenue dans 30% des cas environ.

Lorsque tout a été fait sur un plan optique et orthoptique, si une déviation d’un oeil persiste, la chirurgie est nécessaire dans un but esthétique.

Le traitement chirurgical est rarement pratiqué avant l’âge de deux ans 1/2 à trois ans, souvent avant l’entrée à la “grande école”. On peut bien sûr opérer à un âge plus tardif ou plus précoce, chaqueindication opératoire étant affaire de cas particulier. La chirurgie ne doit être réalisée qu’après le traitement de l’amblyopie. Elle consiste surtout en reculs d’insertion ou résections (raccourcissement) des muscles droits internes et droits externes, parfois des muscles obliques. Les insertions des muscles oculo-moteurs vont être déplacées de manière que leur action soit plus équilibrée et corrige l’angle qui existe entre les axes visuels. On est généralement amené à intervenir sur les deux yeux mais il arrive qu’il soit suffisant de n’opérer qu’un oeil. Une deuxième intervention peut parfois être né cessaire à plus ou moins long terme après la première pour améliorer l’alignement des deux yeux surtout dans les strabismes importants.

L’enfant est hospitalisé la veille de l’intervention, un bilan pré-opératoire sanguin et cardiologique est pratiqué.

L’intervention du strabisme se pratique sous anesthésie générale. Après l’intervention, les pansements sont retirés définitivement au réveil, l’enfant a du mal à ouvrir les yeux pendant une journée mais il ne souffre pas. Il sort le lendemain de l’intervention. Il est important que l’enfant continue à porter ses lunettes. Les yeux resteront rouges pendant 15 jours environ, un collyre le jour et une pommade la nuit seront instillés pendant un mois. Les fils sont résorbables et n’auront pas à être retirés. Le travail chez l’orthoptiste doit être poursuivi pour évaluer les résultats, les ajuster et développer la vision binoculaire.

En conclusion, la prise en charge d’un strabisme est une entreprise de longue haleine et nécessite la collaboration de toute une équipe de médecin, chirurgien, et orthop tiste depuis le dépistage précoce jusqu’à la chirurgie finale. Après la chirurgie une surveillance prolongée est nécessaire car il peut y avoir récidive du strabisme ou de l’amblyopie.

Les résultats obtenus sont à la mesure des efforts déployés: un traitement laxiste aboutit toujours à un échec plus ou moins sévère; avec un traitement cohérent, l’avenir esthétique et visuel est excellent.