Marc Timsit OPÉRATION HYPERMÉTROPIE

OPÉRATION HYPERMÉTROPIE

L'opération de l'hypermétropie par laser et implants

Opération de l'hypermétropie par laser

FORUM OPERATION HYPERMETROPIE

Une opération d'hypermétropie est nettement plus complexe et délicate qu'une opération de myopie. Il existe des différences notables et des impératifs absolus pour la réussite.

hypermetropie-laser

- La vision de l'hypermétrope
- Le patient hypermétrope est encore plus demandeur d'une opération que le myope. Sa satisfaction sera encore plus importante. En effet, le myope a vécu depuis une trentaine d’années avec son défaut visuel stabilisé, est habitué à une certaine qualité de vision avec les lentilles et lit sans lunettes.
Le sujet porteur d'une hypermétropie faible, au contraire, a en général, vécu sans lunettes jusqu’à 30-40 ans et s’inquiète alors de voir chuter brutalement sa vision sans lunettes d’abord pour la lecture. La vision de loin peut être encore bonne ou déjà abaissée. Ce handicap s’aggrave rapidement en quelques années et est souvent mal vécu.
Le fort hypermétrope porte, quant à lui, des lunettes depuis l'enfance. Il présente souvent un strabisme opéré ou non.

- Quand opérer l'hypermétropie ? 
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L’hypermétropie existe dès l’enfance mais, pendant le jeune âge, elle est compensée par l’accommodation du cristallin, ramenant l’image sur la rétine et la vision reste bonne, du moins pour les faibles hypermétropies. Cela explique que certaines personnes jeunes qui sont hypermétropes en sont inconscientes, parce qu'elles ont assez de souplesse dans la capacité de focalisation du cristallin pour corriger cet état sans l'aide de lunettes ce qui peut entraîner des tensions, des maux de tête et de la fatigue oculaire.
Si l’hypermétropie est faible (< 2 d) l'opération est généralement inutile chez le sujet jeune car sa vision est encore normale. L'opération est justifiée plus tard, quand l’hypermétropie se révèle : la vision baisse d'abord pour la lecture ensuite pour la vision de loin, nécessitant un port de lunettes permanent.
Si l'hypermétropie est forte, on peut effectuer l'opération chez un hypermétrope plus jeune car il est porteur de lunettes en permanence. De même une très bonne indication est l'existence d'un strabisme accommodatif. L'indication opératoire est alors justifiée dès l'âge de 18 ans. Une opération d'hypermétropie corrige dans ce cas le strabisme à condition qu'elle soit bien réalisée.
A l'âge de la presbytie, d'autant plus précoce qiue l'hypermétropie est forte, l'hypermétropie et la presbytie peuvent être corrigées en même temps. >> Opération d'hypermétropie-presbytie

- Quels hypermétropes peut-on opérer ? 
- L’hypermétropie est plus difficile à opérer que la myopie car les impératifs chirurgicaux sont plus stricts, d'autant plus que l'hypermétropie est forte. La correction maximale que l'on peut envisager est de +6 dioptries, parfois un peu plus s'il existe un astigmatisme. Cette limite peut difficilement être dépassée en raison de troubles induits de la qualité de la vision liés à un bombement excessif de la cornée.
Le patient doit avoir compris et accepté les suites opératoires de cette chirurgie de l'hypermétropie, différentes de celles de l'opération de la myopie.
Les explications concernant les suites opératoires et l'évolution de la vision nécessitent un bon contact, une bonne écoute et beaucoup de disponibilité de la part du chirurgien. Le temps passé en questions et explications avant l'opération ne doit pas être ménagé de même que le temps passé en consultations post-opératoires. Le patient doit pouvoir être suivi par le chirurgien lui-même car le résultat final ne sera apprécié qu'après quelques mois au minimum. Il est habituel que, pendant cet intervalle le patient soit sujet à de multiples doutes et la disponibilité du chirurgien est cruciale pour l'informer sur l'évolution de sa vision.


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Quels sont les objectifs de l'opération de l'hypermétropie
- Une fois opéré, le patient obtient immédiatement une très nette amélioration de la lecture, de la vision intermédiaire (maquillage, rasage, vision sur ordinateur, étiquette dans les vitrines, détails des visages à une distance de conversation…) et de la vision de loin (conduite automobile, télévision), le rendant indépendant des lunettes. La correction partielle ou totale d'un strabisme éventuel est immédiate. La satisfaction du sujet hypermétrope opéré est donc importante.
Le but de l'opération est de soigner le handicap visuel et d'obtenir une autonomie sans l'aide de lunettes permanente à toutes les distances. Avec une opération bien menée, le résultat doit en outre être durable dans le temps.

- Quels sont les impératifs chirurgicaux ?
- Ces impératifs sont cruciaux pour l'opération d'une hypermétropie, surtout si elle est forte, beaucoup plus stricts que pour une opération de myopie. La qualité du résultat visuel en dépend.
Pour corriger l'hypermétropie, le
lasik avec laser femtoseconde est l'opération de choix. L'utilisation du laser femtoseconde pour la découpe du volet est quasiment obligatoire actuellement. Le laser femtoseconde n'est pas le rayon magique qui peut garantir à tout coup la réussite d'une opération. Le laser femtoseconde est le moyen précis et sûr de découper le volet cornéen de façon prévisible et programmable, ce que ne permet pas la découpe au microkératome. Il permet d'obtenir un volet large et bien centré, condition indispensable à la réalisation ensuite d'un traitement par le laser excimer qui doit être obligatoirement large et bien centré. Cette condition parfois difficile à obtenir est impérative pour un bon résultat et la durabilité de ce résultat avec le temps.
Le
centrage du traitement laser est un problème crucial chez l'hypermétrope surtout si l'hypermétropie est forte. Il est compliqué par le fait que, chez l'hypermétrope, le centre de la pupille n'est pas dans le même axe que le centre de la cornée dévié en nasal. Si le traitement est décentré, il y aura automatiquement l'in duction d'aberrations optiques définitives et gênantes pour la qualité de vision et qui ne pourront pas bénéficier d'une retouche. La différence d'angle entre ces deux axes (angle kappa) doit être prise en compte pour le centrage du laser.
La découpe au laser femtoseconde diminue en outre beaucoup l'incidence de l'
astigmatisme induit car il pemet un volet mieux centré et plus régulier avec une charnière plus petite et plus périphérique permettant un traitement laser plus régulier. Le volet cornéen doit être de grande taille pour que les impacts de laser n'atteignent pas la charnière et avoir une épaisseur suffisante pour ne pas entraîner de micro-plis.
L'utilisation du microkératome lors d'un lasik classique est déconseillée car elle ne permet pas d'obtenir de façon constante un volet large et bien centré, ni de l'épaisseur théorique programmée.
La PKR, laser de surface, donne des résultats beaucoup moins bons que le lasik car les résultats sont imprécis et très longs à obtenir. Il existe en outre une régression importante, l'hypermétropie ayant tendance à ré-apparaître avec le temps.

- Comment va évoluer la vision après l'opération de l'hypermétropie ?
- La nouvelle vision demande du temps pour s'établir. Dès le lendemain le progrès est notable. L’oeil opéré commence à lire sans lunettes. La vision intermédiaire est bonne. Par contre, il existe un flou en vision de loin avec sensation de dédoublement des images, de voile, du fait d’une surcorrection volontaire et transitoire qui va disparaître progressivement. La durée de ce flou visuel de loin dépend de l'importance de l'hypermétropie, de la qualité de l'opération et de la cicatrisation qui connaît des variations individuelles. Ce flou va s’améliorer progressivement pendant trois mois, voire 6 mois, plus rapidement pour les hypermétropies faibles.  Il existe donc une amélioration très rapide de la lecture et de la vision intermédiaire, plus lente de la vision de loin. La satisfaction du sujet opéré est nettement meilleure en vision de loin à 6 mois qu'à 1 mois.

- Que devient le résultat à long terme de la chirurgie de l'hypermétropie au laser ? 
- Avec une opération bien menée, le bénéfice d'une opération bien menée se maintient en grande partie avec le temps. De nombreuses années après l’opération, la vision sans correction peut baisser un peu pour la lecture et nécessiter alors le port de petites lunettes pour la vision des plus petites lettres. Mais la vision restera de toute façon très supérieure à ce qu’elle était avant l’opération et à ce qu’elle serait devenue sans opération.

- Peut-on corriger l'astigmatisme associé à l'hypermétropie ?
- Le lasik femtoseconde avec traitement personnalisé et reconnaissance irienne est la technique de choix du fait de la facilité de reprise en cas de correction insuffisante, la possibilité de corriger des astigmatismes importants ou complexes.

- Quels sont les effets secondaires particuliers de l'opération de l'hypermétropie ?
- La
sécheresse oculaire est très fréquente, encore plus chez les hypermétropes opérés que les myopes opérés, et encore plus si l'hypermétropie est forte. Elle est minimisée par l'utilisation du laser femoseconde et pourra être traitée par des traitements adaptés (collyres et gels instillés fréquemment, traitement médicamenteux, bouchons méatiques...).
- Les troubles de qualité de la vision. Même si la vision est très satisfaisante en terme de dixièmes, il peut exister une modification de la qualité de la vision. Elle est de retentissement très variable selon les cas, plus marquée pour les fortes hypermétropies. Il peut s'agir d'une impression de voile, d'une diminution de la sensibilité des contrastes, d'une perception de halos autour des lumières la nuit (par exemple, occasionnée par les phares de voitures lors de la conduite nocturne). Ces perturbations sont souvent bien tolérées et s'estompent généralement en quelques mois mais peuvent persister, surtout en cas d'hypermétropie forte ou cas d'imperfection dans la réalisation de la chirurgie. Dans l'intervalle, le patient peut être perturbé même en cas d'opération parfaite techniquement par le contraste entre la vision de loin autrefois permise avec les lentilles et la qualité optique actuelle surtout chez les sujets pointilleux et perfectionnistes. Seul le temps permet l'estompe progressive de la gêne. Surtout pour l'hypermétropie forte il peut persister une vision de loin inférieure à ce qu'elle était avant l'opération, pouvant parfois, mais pas toujours, être améliorée par une paire de lunettes.
- L'astigmatisme induit est plus fréquent dans la chirurgie de l'hypermétropie. Il correspond à la perte de la régularité de la surface de la cornée induit par l'opération ou la cicatrisation. L'effet de l'astigmatisme sur la vision est fonction de son importance : limitation de la vision sans correction, flou visuel, plus rarement vision dédoublée. La cicatrisation de la cornée peut faire régresser cet astigmatisme pendant des mois. En attendant, le plus souvent cet effet peut être compensé par une paire de lunette occasionnelle. S'il existe une gêne persistante au delà de cette période, un retraitement par laser demeure possible. On resouleve le volet cornéen et on applique de nouveau le laser approprié.

Opération de l'hypermétropie par implants

LA MISE EN PLACE D'UN IMPLANT INTRA-OCULAIRE est une technique possible pour la chirurgie de l'hypermétropie forte (supérieure à 6 dioptries). Elle permet la correction d'une hypermétropie plus élevée que les autres techniques. L’astigmatisme peut être corrigé par un implant torique.. L’opération est indolore. La récupération de la vision se fait rapidement.
Cette technique nécessite d’effectuer une petite incision de l’oeil pour introduire l’implant calculé précisément pour la correction de l'hypermétropie. Ce calcul n'est pas toujours simple. L’implant peut être placé devant l'iris, en avant du cristallin, ou à sa place après son extraction (chirurgie du cristallin clair).
- Si l’implant est devant l’iris (
implant de chambre antérieure) ou clippé à l’iris (implant Artisan), il faudra surveiller la cornée pendant des années par un comptage cellulaire. En effet, en cas de contact entre les bords de l'implant et la cornée, peut se produire une raréfaction des cellules de la face postérieure de la cornée. L'implant doit alors être retiré. Sinon se constitue un oedème irréversible de la cornée qui ne pourra être traité que par une greffe de cornée.
- Si l'implant est devant le cristallin (
implant ICL) il existe un risque de cataracte après quelques années; l’implant peut alors être retiré et on peut opérer la cataracte en conservant le bénéfice de l’opération initiale sur la correction de l'hypermétropie.
- Si le cristallin est retiré, il s’agit de la même technique qui est utilisée pour la
cataracte avec mise en place d'un implant calculé pour la correction de l'hypermétropie à la place du cristallin (implant de chambre postérieure). Cette opération est donc conseillée chez un sujet de plus de 40 ans. Lorsque le cristallin est extrait, il n’y a plus d’accommodation pour compenser la presbytie. Il est donc recommandé de conserver une petite myopie sur un oeil pour une lecture sans lunettes.
Il est aussi possible d'implanter un
implant multifocal progressif permettant l'opération à la fois de l'hypermétropie et de la presbytie. Dans ce cas, sa puissance doit être soigneusement calculée par une échographie précise car une faible erreur de calcul peut entraîner un résultat décevant. Il ne doit pas exister d’astigmatisme préopératoire important. Les effets secondaires les plus fréquents sont l’existence de halos autour des lumières, d'éblouissement, de baisse de la sensibilité au contraste et parfois de vision trouble. Le patient doit en être prévenu et en accepter l'éventualité. L'arrivée de nouveaux implants progressifs multifocaux permettent de s'affranchir très souvent de lunettes pour la vision de loin et la lecture avec beaucoup moins d'effets secondaires qu'avec les implants utilisés jusque là.

Docteur-Marc-Timsit