Marc Timsit GLAUCOME Evolution. Traitement

Tension de l'oeil Tension des yeux Tension oculaire

Glaucome. Tension oculaire. Tension des yeux. Evolution et traitements

 

Comment le traitement médical du glaucome est-il conduit ?

 

Pour parvenir à un résultat il est essentiel que le traitement du glaucome soit suivi de façon régulière et continue et fasse partie du rythme de vie. Une vie active normale est tout à fait compatible avec le glaucome, cette affection chronique. Il s'agit d'un traitement à vie, ne devant jamais être arrêté sans l'avis d'un ophtalmologiste.
Le traitement du glaucome n'améliore pas la vision mais il donnera le maximum de chances de la conserver tout en menant une vie normale.
Il peut donner des troubles, surtout au début, dus aux mécanismes d'action du produit : celà est sans danger. En aucun cas il ne faut interrompre son traitement de sa propre initiative.
Le traitement du glaucome permet de réduire le tension oculaire. Pour celà on peut soit fermer le robinet d'arrivée en empêchant l'humeur aqueuse d'être sécrétée soit ouvrir la grille d'évacuation en permettant à l'humeur aqueuse de s'évacuer plus facilement.

Le traitement du glaucome est conduit selon une escalade thérapeutique : un traitement par collyre sera prescrit en première intention soit un collyre béta-bloquant soit un collyre dérivé des prostaglandines :
1- collyre béta-bloquant, une ou deux fois par jour, diminuant la sécrétion d'humeur aqueuse à l'intérieur de l'oeil. Le TIMOPTOL a été le premier commercialisé mais peut entraîner une intolérance locale par sécheresse oculaire et il existe des contre-indications générales : asthme, bloc de conduction cardiaque. Les autres collyres bétabloquants sont plus récents et mieux supportés : CARTEOL, BENTOS, BETANOL, BETOPTIC...
2- collyre dérivé des prostaglandines (XALATAN, TRAVATAN, BETAGAN...) entraînant une baisse pressionnelle de plus de 30%, au prix d'une seule instillation par jour, en permettant d'ouvrir une voie spécifique d'évacuation de l'humeur aqueuse. ce traitement peut être responsable d'effets secondaires : modification de la couleur des yeux "noisette".
Ce traitement par un seul collyre est efficace dans la moitié des cas. En cas d'échec, on peut associer les deux classes de collyres. Il existe des préparations associant les deux classes de médicaments dans le même flacon.
Si ce traitement est toujours insuffisant, on peut utiliser :
- un collyre inhibiteur de l'anhydrase carbonique qui diminue la production d'humeur aqueuse : TRUSOPT, AZOPT. Un picotement à l'instillation est souvent noté.
- un collyre alpha-bloquant : ALPHAGAN, LUMIGAN, très efficace mais parfois responsable d’allergie .

 

Quelle va être l'évolution de la maladie chez le patient traité pour un glaucome ?

 

Le traitement du glaucome devra être poursuivi toute la vie même si grande est la tentation pour des malades qui ne ressentent aucun trouble de l'interrompre d'eux-mêmes. Même lorsque la tension oculaire a pu être abaissée à des chiffres rassurants, le patient ne peut jamais être considéré comme guéri de son glaucome. Une surveillance régulière est nécessaire 2 ou 3 fois par an car à tout moment la tension oculaire peut remonter et le champ visuel à nouveau se dégrader. Plus qu'à un chiffre théorique de tension il faut accorder une importance à la notion de "tension oculaire-cible" qui est différente d'un individu à l'autre. Elle est définie comme la tension permettant de prévenir la progression de déficits glaucomateux sur l'examen du champ visuel. Le chiffre de tension doit être réduit de 35% par rapport à la tension moyenne initiale avant traitement en cas d'atteinte modérée du champ visuel, de 50% en cas d'atteinte sévère.

La surveillance doit être poursuivie toute la vie. On peut affirmer aujourd'hui qu'un glaucome chronique à angle ouvert même découvert à un stade évolué et correctement traité et suivi ne doit plus aboutir à la cécité.

 

Comment juge t-on de la stabilité ou du caractère évolutif d’un glaucome?

 

La stabilité du glaucome de juge sur la stabilité des chiffres de tension sur plusieurs examens à des heures différentes de la journée. Sur l’aspect du nerf optique et des fibres optiques à l’examen. Mais surtout sur la stabilité du champ visuel, examen indispensable qui doit être effectué plusieurs fois par an.
Cet examen du champ visuel peut montrer que telle prescription active à un moment donné, ne l'est plus nécessairement un an plus tard. Si c'est le cas le traitement médical est modifié. Si le champ visuel continue à se détériorer, il faut envisager une autre thérapeutique : traitement par laser ou surtout chirurgical.

 

Un traitement au laser du glaucome est-il alors possible ?

 

Le traitement au laser du glaucome appelé trabéculoplastie au laser à argon ou par SRT permet, en quelques séances, de placer des points d'impact sur la circonférence du trabéculum élargissant les orifices de sortie de l'humeur aqueuse et améliorant en quelques semaines son évacuation.
La réalisation technique du traitement au laser du glaucome est simple : après une simple anesthésie de l'oeil par collyre, un verre de contact est posé sur l'oeil permettant la visualisation du trabéculum. Les impacts de laser sont alors délivrés de façon non douloureuse. Ce traitement ne nécessite pas d'hospitalisation et peut être pratiqué au cabinet du praticien.
Les suites du traitement au laser du glaucome sont simples, améliorées par un traitement médical pendant quelques jours : tout au plus une sensation de tension ou d'irritation avec un oeil un peu rouge.
Les résultats du traitement au laser du glaucome sont bons : la tension baisse en moyenne de 30% permettant d'alléger un traitement médical non efficace ou mal toléré et de différer une intervention chirurgicale.
Les résultats à long terme du traitement au laser du glaucome sont moins constants, on peut dire qu'un patient sur deux continuera à bénéficier des effets de ce traitement après 5 ans. La tension peut réaugmenter imposant la ré-introduction ou le renforcement d'un traitement médical ou le passage à la chirurgie. Il est illusoire de renouveler la trabéculoplastie : un deuxième traitement donne habituellement des résultats décevants.

 

L'opération du glaucome est-elle donc un autre recours ?

 

L'opération du glaucome fait appel à la trabéculectomie ou à la sclérectomie non perforante qui créent une nouvelle voie d'évacuation de l'humeur aqueuse: sous microscope opératoire, on enlève sous la conjonctive après dissection d'un volet scléral, quelques millimètres de trabéculum afin de permettre à l'humeur aqueuse d'être correctement évacuée. Chez le sujet âgé on en profite sparfois pour retirer la cataracte dans la même opération.
Correctement réalisée, cette opération donne d'excellents résultats dans 90% des cas. Mais elle peut se reboucher après un temps variable nécessitant une ré-opération.
Le long parcours thérapeutique que nous avons vu crée des relations médecin-malade très profondes. Le danger réside finalement dans la rupture de cette liaison, avec recours à des médecins successifs. Il risque alors de se produire, à chaque changement, une remise en question du protocole thérapeutique. c'est le cas, en particulier quand l'opération a été proposée et qu'un nouveau praticien remet cette décision en question en tentant de reprendre le traitement médical. C'est une perte de temps dangereuse qui ne peut avoir pour conséquence que d'accroître le risque de perte de vision.