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CHIRURGIE DE MYOPIE PAR IMPLANTS MYOPIQUES PHAKES

La chirurgie de la forte myopie par implant phake

 

Un implant est un implant phake si le cristallin est laissé en place lors de la chirurgie. Il peut être situé soit en avant de l'iris (implant de chambre antérieure) soit en arrière de l'iris (implant de chambre postérieure). L'intérêt des implants phakes est de préserver un cristallin clair donc l'accommodation et de respecter la rétine.

Implants phakes de chambre antérieure :
• L'implant peut être un
implant de chambre antérieure à support angulaire ses anses reposant dans l'angle entre l'iris ou la cornée.
• L'implant peut être
clippé à l’iris (implant Artisan ou Artiflex).

Implants phakes de chambre postérieure:
• L'implant est devant le cristallin :
implant précristallinien ICL

Le matériau est le même que pour les implants utilisés dans l'opération de la cataracte. Le recul sur le materiau de l'implant est donc très important.
Ces implants nécessitent des examens pré-opératoires précis pour s'assurer de l'absence de contre-indication et évaluer leur positionnnement futur (comptage cellulaire endothélial, OCT, Orbscan pour calculer la profondeur de la chambre antérieure, UBM à ultrasons haute fréquence). Il peuvent alors être commandés sur mesure au fabricant.
L'opération est menée sous anesthésie locale ou générale, en chirurgie ambulatoire, sans hospitalisation.
Elle s'effectue par une petite incision de l’oeil (3 à 6 millimètres) pour introduire l’implant. Elle est indolore.
La récupération visuelle est rapide, en quelques jours. Les deux yeux sont opérés avec un intervalle de une à deux semaines.
La précision de la correction de la myopie est en général excellente.
L'astigmatisme nécessite, pour être corrigé l'utilisation d'un implant torique, d'incisions cornéennes arciformes relaxantes, ou la pratique d'un lasik ultérieur (méthode Bioptic).
L'implant est envisageable dans les cas non opérables par laser mais il s'agit d'une opération plus risquée et qui nécessite une surveillance régulière à vie de l'état de l'oeil.
En cas d'intolérance, ces implants doivent être retirés avec retour à la myopie initiale.

Complications générales des implants
- La mise en place d'implants peut entraîner les complications de toute chirurgie oculaire essentiellement infection et inflammation. La complication post-opératoire immédiate de ces implants est l'hypertension oculaire (glaucome).
- La qualité de vision n'est pas forcément supérieure à celle obtenu avec un lasik. Peuvent se rencontrer des effets secondaires nuisant à la qualité de la vision: halos, éblouissement, vision double.
Chaque implant a ses avantages et ses inconvénients :


Implant de chambre antérieure à support angulaire
Ce sont les implants les plus exposés à donner une perte cellulaire endothéliale des cellules de la face interne de la cornée.
Il faudra surveiller la cornée at vitam aeternam par un comptage cellulaire tous les 6 mois. En effet, en cas de contact entre les bords de l'implant et la cornée ou en cas de frottements répétés de l'oeil, peut se produire une raréfaction des cellules de la face postérieure de la cornée. L'implant doit alors être retiré. Le risque étant l'oedème irréversible de la cornée imposant une greffe cornéenne.
Il existe aussi un risque esthétique de déformation de la pupille avec le temps (ovalisation), d'adhérence avec l'iris et d'inflammation torpide.
Ont été retiré du marché en raison de ces risques, à la suite d'une alerte sanitaire, les implants ZB5M, GBR, Newlife, Icare.
Il existe maintenant un implant souple pouvant être introduit par une petite incision, semblant bien supporté avec un recul de 5 ans en 2010 (
Acrisof Cachet). Il ne peut être placé qu'en cas de chambre antérieure large supérieure à 3,2 mm. Il ne corrige pas l'astigmatisme.

Implant à fixation irienne (implant Artisan ou Artiflex)
L'implant Artisan nécessite une expérience chirurgicale particulière car il est plus difficile à mettre en place que l'implant de chambre antérieure à support angulaire et difficile à centrer. Il ne peut être placé qu'en cas de chambre antérieure large, supérieure à 3 mm.
Les avantages de l'implant Artisan sont l'absence de contact avec l'angle irido-cornéen et donc de lésion de ses structures au long cours et d'ovalisation de la pupille, l'absence de risque de cataracte.
L'implant Artisan est l'implant phake pour lequel il existe le plus
grand recul (près de 20 ans). L'implant Artisan torique ou Artiflex torique peut corriger l'astigmatisme en même temps que la myopie.
L'
implant Artiflex est un implant souple à optique plus large ne nécessitant qu'une incision étroite d'où une récupération visuelle plus rapide et une meilleure maîtrise de l'astigmatisme induit par l'opération. L'implant Artiflex, apparu sur le marché en 2008, est beaucoup plus récent que l'implant Artisan et si c'est le même principe - clippé à l'iris - ce n'est pas le même matériau (silicone au lieu de PMMA). L'implant Artiflex souple ne nécessite qu'une petite incision, l'implant Artisan rigide nécessite une plus grande incision, génératrice d'astigmatisme.
Les risques de l'implant Artisan ou Artiflex sont rares: inflammation, infection, hypertonie oculaire, désinsertion de l'implant, dépôts inflammatoires sur l'implant avec l'Artiflex.
L'implant à fixation irienne nécessite une surveillance régulière à vie de l'état de l'oeil avec un comptage cellulaire endothélial tous les 6 mois. En cas de raréfaction des cellules de la face interne de la cornée l'implant doit être retiré.


Implant précristallinien ICL
L'implant phake précristallinien ICL est un implant souple placé derrière l'iris, devant le cristallin. L'avantage majeur est qu'il est situé loin de la cornée, sans contact possible avec celle-ci et donc ne nécessitant pas la même surveillance rapprochée des cellules cornéennes endothéliales que pour les implants de chambre antérieure ou à fixation irienne.
Le recul sur ces implants est de 12 ans en 2013. L'implant ICL est validé et connaît un grand succès dans le monde depuis sa génération V4. Il en existe un forme récente permettant d'éviter d'avoir à réaliser une iridotomie préventive de l'hypertonie oculaire au laser ou chirurgicale. Il existe une forme torique de l'
implant ICL pour corriger l'astigmatisme associé.
Le risque de l'implant précristallinien est la survenue de cataracte après quelques années, (2% à 5 ans, 5% des cas à 10 ans selons diverses statistiques). Ce risque est surtout chez le sujet de plus de 45 ans. L’implant peut alors être retiré et la cataracte opérée.

La difficulté de l'implant ICL est de déterminer sa bonne taille, un implant trop petit ou trop grand pouvant entraîner un bombement excessif ou insuffisant, d'où contact avec les structures intra-oculaires. Un implant trop grand peut entraîner une hypertonie oculaire immédiate avec ses conséquences, un implant trop court peut entraîner une cataracte prématurée. L'appréciation de sa taille et de son positionnement par rapport au cristallin peut être aidée par la pratique d'une UBM à ultrasons haute fréquence, examen pratiqué seulement dans des centres très spécialisés.
L'implant PRL n'est plus commercialisé

Docteur-Marc-Timsit