OPÉRATION CATARACTE SANS LUNETTES
OPÉRATION CATARACTE SANS LUNETTES : L'OCCASION DE LES SUPPRIMER DE LOIN ET DE PRÈS
Libérez-vous des lunettes après une opération de la cataracte ou du cristallin clair.
Découvrez comment l’opération de la cataracte peut offrir une vision sans lunettes claire et durable. Une solution efficace et définitive pour tous.
Obtenez les réponses détaillées du Dr Marc Timsit sur les dernières avancées en chirurgie de la cataracte.
Avis de patients opérés.
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La cataracte : une chirurgie devenue réfractive
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Opération cataracte. Plus de lunettes. Les désirs visuels
La réussite d’une chirurgie réfractive de la cataracte pour retirer les lunettes repose sur l’appréciation des besoins visuels
La demande de suppression des lunettes est de plus en plus fréquente, en particulier chez le presbyte subissant ce handicap inéluctable du vieillissement. De plus en plus actif l’opéré de la cataracte souhaite une indépendance totale ou partielle aux lunettes et un gain d’autonomie.
Il est alors essentiel de clarifier sa réflexion et de l’impliquer dans la décision thérapeutique. Cela implique des explications claires et détaillées.
Le rôle du chirurgien maîtrisant les différentes techniques et leurs résultats est de lui proposer une solution “à la carte”, optimale en terme d’efficacité, de confort et de sécurité. La chirurgie de la cataracte devient une chirurgie personnalisée adaptée à chaque cas avec une infinité de réglages possibles pour répondre au mieux aux priorités visuelles.
Il y aura satisfaction du patient s’il obtient un résultat personnalisé selon son mode de vie (sédentaire ou actif, professionnel, conduite, loisirs, sports…). Les réponses à un questionnaire détaillé guident la meilleure solution, le patient étant placé au centre d’un processus décisionnel éclairé.
Le but est d’obtenir une autonomie sans lunettes à toutes les distances. On peut distinguer cinq zones de vision. La vision de loin éloignée (conduite, panneaux de signalisation routière, panoramas), la vision de loin (sports, golf, tir), la vision intermédiaire éloignée (télévision), la vision intermédiaire rapprochée (ordinateur, activités musicales), et la lecture. Un facteur à prendre en compte est la profession du patient. Il préférera être myopisé si son activité utilise surtout sa vision de près; s’il travaille en extérieur il préférera souvent une correction totale de loin.
Il est souvent utile, si l’acuité visuelle le permet, de simuler le résultat. Ainsi le patient peut imaginer sa future vision.
La chirurgie du cristallin clair
La chirurgie du cristallin clair : devancer la cataracte pour bénéficier d’une «chirurgie réfractive»?
L’opération de la cataracte peut actuellement être considérée comme une véritable chirurgie réfractive et l’occasion d’une ‘nouvelle jeunesse‘, par la suppression des lunettes. Dans cette optique il est possible d’opérer à un stade précoce, sans attendre que la perte visuelle soit vraiment gênante, l’objectif étant surtout de corriger un trouble de la vision (myopie, hypermétropie, astigmatisme ou presbytie). L’opération est considérée alors comme une alternative à la chirurgie réfractive chez les plus de 55 ans qui désirent s’affranchir des lunettes.
Ce sont des interventions axées sur le confort plus que sur une réelle indication médicale, avec un cristallin encore clair.
L’opération offre de très bons résultats dans la majorité des cas tout en étant relativement légère (anesthésie locale, hospitalisation ambulatoire, récupération rapide).
Le principe est de remplacer un cristallin qui a de toute façon perdu son pouvoir d’accommodation (presbytie).
Plus invasive que l’opération au laser, l’opération peut entraîner des complications, certes très rares.
Se pose alors la question de faire la différence entre l’opération de la cataracte et l’opération d’un cristallin clair (qui est totalement à la charge du patient).
L’acuité visuelle peut simplement être corrigée par de nouvelles lunettes.
Comme éléments en faveur d’une cataracte : les difficultés fonctionnelles (éblouissement, conduite nocturne), une myopie cristallinienne évolutive, les photographies du cristallin, l’étude de l’indice OSI de diffusion du cristallin à l’OQAS…
Opération cataracte sans lunettes de loin : calcul de l’implant
L’indépendance aux lunettes en vision de loin repose sur :
1 – la précision du calcul de l’implant permettant d’obtenir l’emmétropie sphérique en corrigeant précisément la myopie ou l’hypermétropie.
2 – la précision de la correction de l’astigmatisme
La précision du calcul de l’implant
Pour un calcul d’implant précis on utilisera une biométrie par interférométrie à cohérence optique, la plus précise, et les formules de calcul les plus récentes et reproductibles (SRKT, Hoffer Q, Haigis, Holladay 1 et 2, Olsen, Barrett).
L’intelligence artificielle et le développement des statistiques intégrant les retours d’expériences liées au big data vont bientôt bouleverser l’utilisation de ces formules.
Le calcul d’implant est précis pour les yeux de taille standard. Il l’est moins pour les yeux ‘atypiques’ très courts (forte hypermétropie) ou très longs (forte myopie) nécessitant des formules adaptées.
Le calcul d’implant est de même imprécis pour les yeux déjà opérés de chirurgie réfractive du fait de la modification de la kératométrie. Or il s’agit de patients exigeants car ils ont connu une vision satisfaisante sans correction.
Opération cataracte sans lunettes de loin : correction de l’astigmatisme
L’indépendance aux lunettes en vision de loin après une opération de cataracte repose sur :la précision de la correction de l’astigmatisme
L’astigmatisme est présent de façon significative chez 30% des patients opérés de cataracte. Un astigmatisme résiduel limitera la qualité de l’acuité visuelle non corrigée sur la vision éloignée essentiellement.
Il entraîne des difficultés à distinguer les contrastes, une vision floue, imprécise dédoublée, une confusion des lettres, une fatigue visuelle, un éblouissement, des maux de tête.
Pour retirer les lunettes après une opération de cataracte il faut un astigmatisme résiduel faible. Si l’astigmatisme est supérieur à 1 d, le port de lunettes devient nécessaire.
L’obtention d’une bonne qualité visuelle (précision, contrastes, vision en basse luminosité) passe par la maîtrise de l’astigmatisme.
Il faut à la fois réduire au maximum l’influence de l’incision qui engendre de l’astigmatisme et corriger l’astigmatisme pré-existant. Trois facteurs sont essentiels : la précision des mesures, de l’acte chirurgical et l’utilisation d’implants toriques.
a) La précision des mesures de l’astigmatisme :
Il faudra se méfier d’une mauvaise qualité du film lacrymal influençant beaucoup l’évaluation de l’axe des astigmatismes faibles.
Ou d’un astigmatisme irrégulier sur l’examen de la topographie cornéenne, difficile à corriger.
Comme l’astigmatisme cristallinien sera corrigé par l’ablation du cristallin, il ne faudra corriger que l’astigmatisme cornéen qui, lui, persistera.
Il faut tenir compte de de l’astigmatisme total, résultant de l’astigmatisme cornéen antérieur et de l’astigmatisme cornéen postérieur ce qui nécessite d’effectuer une topographie cornéenne d’élévation.
b) La précision de l’acte chirurgical
permet de maîtriser l’astigmatisme créé par l’incision
– la miniaturisation de l’incision. Une incision inférieure ou égale à 2 mm ne crée pas d’astigmatisme surtout si elle est réalisée en temporal.
La diminution des aberrations optiques cornéennes post-opératoires est liée de même à la petite taille de l’incision.
– la construction et l’architecture de l’incision. La géométrie idéale est carrée, avec une longueur du tunnel égale à sa largeur. Elle est optimale pour l’auto-étanchéité sans suture et pour minimiser l’astigmatisme induit.
c) La correction de l’astigmatisme préopératoire
Elle eut se faire par des incisions ou la mise en place d’un implant torique.
– Des incisions limbiques cornéennes relaxantes arciformes peuvent être effectuées manuellement avec un couteau précalibré ou au laser femtoseconde. Elles seront positionnées sur le ou les hémi-méridiens les plus bombés. L’incision principale peut corriger 0,5 d.
– Les implants toriques sont conçus spécifiquement pour corriger l’astigmatisme cornéen et.
Ils sont indiqués dès que l’astigmatisme dépasse une dioptrie.
Introduits à travers une micro-incision de 2 mm, ils permettent d’obtenir une grande précision du résultat réfractif et de procurer un niveau excellent de satisfaction.
Le positionnement précis de l’implant torique sur l’axe d’astigmatisme conditionne le résultat. Une imprécision de 10° entraîne une perte d’efficacité de 35%, une imprécision de 15° entraîne une sous-correction de 50%. Au delà de de 30° l’effet de l’implant torique devient nul.
En cas de rotation post-opératoire de l’implant de plus de 10° il devra être repositionné au bloc opératoire dans les 15 jours.
La précision des implants toriques et leur prédictibilité sont supérieures à celle de la réalisation d’incisions cornéennes pour les astigmatismes supérieurs à 1d.
– La stabilité de l’implant dans le sac est importante pour éviter l’astigmatisme interne engendré par un décentrement, une bascule (tilt) ou une torsion axiale.
Chirurgie de cataracte sans lunettes de lecture : implants monofocaux. Monovision
L’indépendance aux lunettes en vision de près repose sur le choix de l’implant. Il existe principalement deux types d’implants : les monofocaux et les multifocaux.
Quand on choisit de poser des implants monofocaux les questions à poser sont :
– Voulez-vous voir le mieux possible de loin quitte à porter des lunettes de près pour lire et pour l’ordinateur ?
– Voulez-vous être moins dépendant des lunettes de loin et de près quitte à porter une petite paire d’appoint occasionnelle pour la vision de loin et/ou la vision de près ?
a) Les implants monofocaux assurant la même vision sur les deux yeux
C’est le choix le plus simple et le plus courant pour une opération de cataracte sans lunettes : ils corrigent un seul plan de vision.
Il est possible d’obtenir une nette amélioration de la vision de loin ou de la vision de près sans lunettes après l’intervention de la cataracte que l’on soit myope, hypermétrope ou emmétrope.
L’hypermétrope représente l’indication réfractive la plus facile. Il ne voit bien sans correction ni de loin ni de près. Il pourra être satisfait en corrigeant la vision de loin avec l’appoint de lunettes pour voir de près.
Le myope demande une autre réflexion. Il est habitué à lire sans lunettes, la presbytie étant compensée par la myopie. Il préfère en règle conserver ce privilège.
Les implants seront alors réglés pour un degré de myopie résiduelle sur un oeil ou sur les deux assurant une vision de près à une distance confortable. Il y aura, comme avant, un port des lunettes pour voir de loin.
L’emmétrope ayant connu une excellente acuité visuelle de loin sans correction sera insatisfait s’il ne récupère pas cette vision.
b) Les implants monofocaux assurant une vision différente à chaque oeil.
La monovision.
Dans la monovision (ou bascule), les implants sont calculés pour assurer une vision différente à chaque oeil. L’un assure la vision de loin, l’autre la vision de près grâce à un certain degré de myopie.
La monovision est particulièrement indiquée chez le myope voulant améliorer sa vision de loin tout en gardant sa possibilité de lire sans lunettes. Elle est moins bien tolérée chez l’hypermétrope.
Les réglages sont délicats car la différence de réfraction entre les deux yeux doit être à la fois efficace et confortable.
– Il faut savoir quel oeil sous-corriger pour la vision de près et quel oeil corriger de loin (en principe l’oeil dominant).
– En vision de loin, la vision deux yeux ensemble ne reposera que sur un oeil. La satisfaction du patient en dépendra. Il faut corriger la myopie et l’astigmatisme de cet oeil de façon optimale pour assurer une opération de cataracte sans lunettes. Une hypermétropisation intempestive liée à une imprécision du calcul d’implant fait perdre totalement la vision de près.
– Pour la vision de près il faut savoir de combien sous-corriger l’autre oeil :
– Si la sous-correction est faible, le résultat sur la presbytie sera décevant et le sujet devra porter des lunettes pour lire.
– Si la sous-correction est trop importante ( par exemple avec une différence supérieure à 1,50 d), il risque d’y avoir trop de différence entre les deux yeux générant un inconfort ou une gêne visuelle, un trouble de la vision des reliefs.
L’oeil laissé myope ne voit pas bien de loin.
L’oeil corrigé de loin ne voit pas bien de près.
Cela peut entraîner une sensation d’inconfort avec la sensation que l’on ne voit que par un oeil. La vision binoculaire est alors réduite entraînant une diminution de la perception du relief et de l’appréciation des distances.
Cette gêne est d’autant plus marquée que la différence entre les deux yeux est importante.
La conduite automobile, par exemple, peut être perturbée par la perception de deux images superposées avec un éblouissement.
La monovision est bien tolérée par la plupart des patients quand elle est bien dosée, assurant un bon confort visuel.
Elle permet de se passer de lunettes dans la majorité des actes quotidiens courants. Des verres d’appoint, parfois légèrement teintés en cas de sensibilité à la lumière, restent nécessaires pour les activités visuellement exigeantes.
Pour des circonstances particulières nécessitant une vision maximale de loin comme la conduite automobile rapide ou nocturne, la lecture de panneaux routiers à une certaine distance. Une lunette d’appoint peut être utile pour la lecture prolongée, la lecture des petites lettres ou en luminosité réduite.
La compensation des aberrations sphériques
l’adaptation de l’asphéricité de l’implant permet d’améliorer la monovision.
Une absence post-opératoire d’aberration positive totale peut être recherchée sur l’oeil dominant. Elle permet d’obtenir une une meilleure qualité de vision de loin et une bonne sensibilité aux contrastes. Cela peut améliorer par exemple la sécurité du patient dans les situations où la luminosité est faible, en conduite nocturne ou par temps de brouillard.
La présence post-opératoire d’une asphéricité positive totale améliore au contraire la vision de près. Il est ainsi possible d’obtenir sur l’oeil dominé une bonne vision intermédiaire et une vision de près utile dans les actes de la vie courante tout en minimisant la différence de réfraction entre les deux yeux. Cela permet une meilleure tolérance de la monovision.
Chirurgie de cataracte sans lunettes de lecture : implants multifocaux. Conditions
Les implants progressifs multifocaux permettent de corriger la myopie ou l’hypermétropie associés à la presbytie. Ils ont l’avantage de conserver la vision binoculaire. L’astigmatisme peut en outre être corrigé par un implant multifocal torique.
~Les implants multifocaux actuels permettent de s’affranchir très souvent de lunettes pour la vision de loin et la lecture avec une qualité visuelle meilleure et beaucoup moins d’effets secondaires qu’avec les implants utilisés jusque là. Les lunettes sont alors inutiles la plupart du temps, sauf ponctuellement, pour lire sous faible éclairage, réaliser des travaux minutieux, conduire la nuit…
Par rapport à une opération de cataracte classique, l’acte chirurgical est plus complexe et doit être plus précis, obéissant à un certain nombre d’impératifs. Le choix de l’implant est mportant et doit être déterminé en fonction des besoins.
– les conditions pour bénéficier d’un implant multifocal
Pour la réussite des objectifs de l’implant multifocal progressif il faut que toutes les conditions suivantes soient respectées
- – un sujet motivé, actif et dynamique, désireux d’une opération de cataracte sans lunettes pour lire et pour voir de loin. Il doit être informé et avoir une attente réaliste en acceptant certains compromis :
Les implants multifocaux peuvent générer des effets secondaires. Des halos autour des points lumineux la nuit (surtout gênants en conduite nocturne). Un éblouissement aux lumières vives. Une diminution de la vision des contrastes. Rarement une vision trouble (impression de voir comme à travers un brouillard). Ces effets secondaires sont plus rares avec les derniers implants progressifs. Le patient doit en être prévenu et prêt à accepter ces désagréments éventuels pour lire sans lunettes. - – ces effets secondaires sont plus ou moins prégnants selon la marque d’implant : tel modèle génèrera plus de halos qu’un autre, tel autre donnera de meilleurs contrastes qu’un autre. ~
- – Le patient doit accepter la possibilité occasionnelle de porter une petite paire de lunettes d’appoint pour parfaire la vision de loin ou de près ou une chirurgie secondaire au laser de la cornée pour corriger un défaut réfractif résiduel et son coût éventuel.
- – un bon état oculaire (cornée, rétine, nerf optique). Il est primordial de pratiquer un examen pré-opératoire soigneux et une OCT rétinienne.
- – une absence d’astigmatisme post-opératoire important.
Les implants multifocaux exigent, beaucoup plus que les implants monofocaux, une précision extrême du résultat réfractif. S’il existe un astigmatisme pré-opératoire supérieur à 0,75 d il faudra le gérer par des incisions cornéennes, un implant torique ou par une opération complémentaire par laser. - – une absence de myopie forte. Le calcul d’implant est alors moins précis et il existe souvent des lésions maculaires contre-indiquant l’implant progressif. Il faut alors plutôt s’orienter vers une chirurgie de myopie par implants monofocaux.
- – un calcul d’implant très précis car une faible erreur de calcul peut entraîner un résultat décevant.
- – une chirurgie parfaite : micro-incision, capsulorhexis centré recouvrant les bords de l’implant, bon centrage de l’implant, polissage capsulaire soigneux, gestion de l’astigmatisme, absence d’incident per-opératoire.
- – opérer les deux yeux, les performances visuelles de chaque oeil se complétant et se potentialisant. La neuro-adaptation fait que la vision s’améliore pendant quelques mois.
- – Le surcoût (par rapport à des implants monofocaux) n’est pas remboursé par l’Assurance maladie qui estime que la pose d’implants multifocaux relève d’une chirurgie réfractive.
Opération cataracte
sans lunettes de lecture :
Choix d'un implant multifocal
- Pour supprimer les lunettes en vision de loin et de près lors d’une opération de cataracte, le choix judicieux de la marque de l’implant multifocal est capital.
Le chirurgien doit évaluer attentivement les besoins individuels et les attentes du patient pour recommander l’implant le plus approprié, performant et bien toléré, chaque implant apportant une solution technique et un résultat différents.
- Implants réfractifs et diffractifs. Les implants diffractifs, plus couramment utilisés, agissent par la diffraction de la lumière sur les foyers de vision.
- Priorités de vision. Chaque implant multifocal a ses propres spécificités en termes de priorités de vision. Certains favorisent la vision de loin. D’autres la vision de près. Tandis que certains sont conçus pour optimiser la vision intermédiaire, importante dans la vie quotidienne moderne (utilisation de smartphone, tablette, écrans d’ordinateur).
- Qualité visuelle améliorée. Les résultats obtenus avec les implants multifocaux sont souvent très bons. Mais les implants peuvent varier dans leurs effets secondaires, tels que l’éblouissement, les halos ou le contraste. Certains implants peuvent minimiser ces effets indésirables.
- Implants bifocaux. Ces implants offrent une bonne vision de loin et en lecture mais la vision intermédiaire peut être légèrement moins performante. L’addition de près peut varier et certains implants peuvent être sensibles au diamètre pupillaire .
- Implants trifocaux Ils favorisent les zones de vision intermédiaire, offrant une bonne vision de loin, bien que légèrement moins contrastée qu’avec les implants bifocaux. La vision de près peut être légèrement moins performante et leshalos peuvent être plus fréquents, diminuant généralement avec le temps.
- Les implants à profondeur de champ étendue (EDOF).
Ils représentent une avancée plus récente dans le domaine des implants intra-oculaires.
Ce choix d’implant offre une solution intermédiaire pour les patients qui recherchent une certaine indépendance à l’égard des lunettes pour les activités quotidiennes, en vision de loin et intermédiaire.
Ces implants sont conçus pour réduire les effets secondaires tels que les halos, tout en maintenant une qualité visuelle satisfaisante. Cependant, il faut informer les patients que la lecture nécessitera une paire de lunettes d’appoint. - Mix and Match. Certains chirurgiens optent pour une approche Mix and Match en combinant des implants aux propriétés différentes sur les deux yeux;
Insatisfaction après une intervention de cataracte. Ratage ? Que faire ?
Opération cataracte sans lunettes. Que faire si les implants ne donnent pas satisfaction ? Il ne faut pas prématurément craindre une opération ratée.
Si le résultat visuel ne correspond pas aux attentes, si la monovision ou les implants multifocaux sont mal supportés, il est possible de procéder à des améliorations de plusieurs façons.
- Rechercher et traiter une sécheresse oculaire
elle est souvent présente avec parfois une blépharite. Elle peut entraîner des anomalies de la surface oculaire responsable de la gêne visuelle.
- L’opacification de la capsule postérieure du cristallin
est rapidement pénalisante, imposant une capsulotomie au laser Yag.
- Un œdème maculaire
peut aussi pénaliser la vision, il doit être diagnostiqué par une OCT maculaire et traité.
- Les implants peuvent être changés
dans le mois qui suit leur pose. Au-delà, l’intervention est plus périlleuse du fait des adhérences qui se développent entre la capsule et l’implant, exposant au risque de rupture zonulaire ou capsulaire et d’issue de vitré et ses complications (placement de l’implant non optimal, œdème maculaire, décollement de rétine…).
- Une opération de complément par laser sur la cornée
peut corriger:
- un astigmatisme résiduel pour améliorer la vision de loin ;
- une myopie ou une hypermétropie inconfortables.
- une presbytie qui ne gênait pas auparavant car compensée par la myopie peut être traitée par un PresbyLASIK.
Ces interventions de retouche par laser sont assez délicates et demandent une expertise particulière en chirurgie réfractive par laser.
TÉMOIGNAGES D’OPÉRÉS DE CATARACTE AVEC SUPPRESSION DES LUNETTES
Liens utiles pour l’opération de la cataracte