OPÉRATION cataracte. LA CHIRURGIE
Cataracte : votre guide complet de l'opération
Un retour à la clarté : L’opération de la cataracte est aujourd’hui un geste maîtrisé, rapide, et généralement sans douleur.
Comment se passe cette intervention ? Du choix de l’implant aux techniques les plus modernes comme le laser, en passant par une hospitalisation courte, découvrez ce qui vous attend en salle d’opération et comment sont gérées les rares complications.
Vidéo opération de cataracte Dr Marc Timsit
Micro-incision de 2 mm auto-étanche – découpe de la capsule antérieure du cristallin (capsulorrhexis) -Phako-émulsification du noyau cristallinien cataracté – lavage-aspiration du cortex – injection de l’implant – centrage de l’implant torique pour corriger l’astigmatisme – aspiration du produit visqueux – fermeture de l’incision par injection de sérum – injection d’antibiotique dans la chambre antérieure – vérification de l’auto-étanchéité de l’incision
Déroulement de la chirurgie de la cataracte
Comment se passe la chirurgie de la cataracte ?
L’opération de la cataracte se passe sous microscope opératoire qui permet une grande précision dans les gestes.
Le chirurgien réalise une extraction extra-capsulaire : seul le contenu opacifié du cristallin est retiré par une petite ouverture de 2 à 3 millimètres, la capsule postérieure du cristallin est laissée en place.
Le cristallin est d’abord fragmenté par des ultrasons puis aspiré (phako-émulsification). L’implant est ensuite introduit dans la capsule en chambre postérieure. On dispose d’implants souples en acrylique ou en silicone qui ont l’avantage de pouvoir être introduits dans l’oeil pliés ou grâce à un injecteur sans avoir à agrandir l’incision.
Cette intervention de la cataracte utilisant la phako-émulsification par ultrasons est la plus sûre et la plus performante.
Elle n’exige qu’une toute petite ouverture de l’oeil en général suturée par un seul fil ou sans suture et la récupération visuelle après une chirurgie de la cataracte est rapide.
Cette chirurgie nécessite un équipement moderne et une bonne expérience du chirurgien. Les appareils de phako-émulsification n’ont cessé de se perfectionner au cours de ces dernières années, devenant plus maniables et plus fiables.
Tout au long de la chirurgie, le chirurgien utilise des substances visco-élastiques pour maintenir le volume oculaire et pour protéger la face interne de la cornée (endothelium). Il est capital de la respecter car son atteinte détruit des cellules endothéliales qui ne peuvent se regénérer et peut aboutir à un œdème de la cornée brouillant la vision, transitoire ou définitif.
Intervention de la cataracte. Chirurgie ambulatoire
Une chirurgie ambulatoire.
Même si on opère de plus en plus tôt, l’âge avancé n’est pas un obstacle à l’opération de la cataracte. Il n’y a pas de limite d’âge grâce aux techniques chirurgicales actuelles et à l’anesthésie locale : une personne centenaire peut aisément être opérée.
L’opération de la cataracte peut être pratiquée le plus souvent sous anesthésie locale par collyre anesthésique (anesthésie topique) ou par une petite injection indolore au coin de l’oeil.
Des examens généraux peuvent être effectués avant : biologiques, électrocardiogramme. Une consultation par l’anesthésiste est indispensable quelques jours au moins avant l’opération.
Quelle est la durée de l’hospitalisation pour la chirurgie de la cataracte ?
Habituellement le patient entre le jour même de l’opération. Il sortira le même jour après quelques heures en mode de chirurgie ambulatoire à hospitalisation très courte ou le lendemain s’il le désire pour des raisons de commodités personnelles.
Opération cataracte. Anesthésie
Il existe de nombreuses options d’anesthésie différentes pendant une opération de la cataracte.
– Anesthésie par instillation répétée de collyre anesthésique
L’anesthésie topique consiste à appliquer sur l’œil juste avant l’opération un collyre anesthésique (Tétracaine). C’est devenu une option de plus en plus utilisée dans la chirurgie de la cataracte actuelle, rapide et ambulatoire. Elle est peu invasive, moins pourvoyeuse de complications et permet un rétablissement rapide de la vision.
De nombreux chirurgiens qui pratiquent une anesthésie topique utilisent en complément un anesthésique administré dans l’œil (injection intracamérulaire) pendant l’intervention chirurgicale. L’injection intracamérulaire de lidocaïne à titre de complément d’une anesthésie topique réduit beaucoup la douleur peropératoire comparativement à l’utilisation de la seule anesthésie topique.
Anesthésie par une injection péribulbaire
Cette anesthésie est réalisée par une injection non douloureuse à l’aide d’une petite aiguille autour de l’oeil d’un dérivé de la xylocaine.
Pour l’opération de la cataracte, l’anesthésie péribulbaire (autour de l’oeil) permet une anesthésie plus efficace et plus sûre que l’anesthésie rétro-bulbaire (derrière l’oeil). L’anesthésie péribulbaire est réalisée par injection de l’anesthésique dans l’orbite autour du globe oculaire. L’anesthésie rétrobulbaire est réalisée par injection du médicament anesthésique dans l’orbite plus en arrière, à proximité des nerfs moteurs et sensitifs de l’oeil.
Les injections autour de l’œil, péribulbaires, entrainent une anesthésie efficace et une immobilisation de l’œil. Elles peuvent entraîner des hémorragies des paupières lorsque l’aiguille touche un petit vaisseau. Le risque est uniquement inesthétique. Surtout chez les patients sous anticoagulants ou aspirine.
Anesthésie par une injection sous-ténonienne
Pour l’opération de la cataracte l’anesthésie topique peut être renforcée par l’injection d’un anesthésique à l’aide d’une aiguille à pointe émoussée introduite sous la conjonctive. La conjontive est incisée. Une canule mousse sous-ténonienne est glissée dans cette petite incision pour injecter un anesthésique local dans l’espace sous-ténonien. L’anesthésie sous-ténonienne procure un meilleur contrôle de la douleur par rapport à l’anesthésie topique isolée.
Les complications graves de la chirurgie de la cataracte sont plus nombreuses avec l’anesthésie topique qu’avec l’anesthésie sous-ténonienne. L’anesthésie sous-ténonienne peut entraîner des hémorragies sous-conjonctivales, inesthétiques mais sans gravité.
Anesthésie générale
L’anesthésie générale est devenue exceptionnelle dans la chirurgie de la cataracte. Elle reste indispensable chez les enfants. L’anesthésie locale permet une chirurgie ambulatoire avec une hospitalisation réduite et une reprise rapide de l’activité.
La chirurgie ambulatoire est le mode opératoire actuel de très loin le plus pratiqué et l’anesthésie locale a remplacé l’anesthésie générale dans l’immense majorité des cas.
L’hospitalisation dure habituellement quelques heures
Malgré la souplesse de l’anesthésie locale, la plupart des chirurgiens préfèrent opérer en présence d’un anesthésiste pour détendre un patient anxieux ou maîtriser une poussée d’hypertension artérielle. Une consultation d’anesthésie pré-opératoire est nécessaire avant la la chirurgie de la cataracte (48 heures au minimum avant pour des raisons légales) .
Opération cataracte. Choix de l'implant
L’implant, cristallin artificiel intra-oculaire, est la meilleure solution optique car l’implant est à la même place que le cristallin ôté.
Aujourd’hui, en raison de l’augmentation du nombre de cataractes opérées plus tôt, le style de vie des seniors est plus exigeant (voyages, sports, conduite, travaux divers), la qualité de vision devient indispensable.
Aussi est-il important de choisir un implant qui permette le meilleur confort de vision, sans gêne liée à la lumière, une meilleure sensibilité au contraste de jour comme de nuit.
Cette chirurgie de la cataracte est utilisée maintenant depuis une cinquantaine d’années et elle a parfaitement fait ses preuves au long cours.
Il n’existe pas de rejet ni de contre-indications à la chirurgie de la cataracte.
– Pour diminuer l’incidence de l’opacification de la capsule postérieure il est possible d’utiliser des implants à bords carrés, à angulation postérieure, acryliques hydrophile ou hydrophobe.
– Implants avec filtre à lumière bleue contribuant à la protection rétinienne. Si tous les implants commercialisés actuellement sont munis d’un filtre protégeant des ultra-violets, une autre évolution permet d’incorporer un filtre pour les longueurs d’ondes de la lumière dans le bleu, potentiellement toxique pour la rétine.
– Implants asphériques. La chirurgie de la cataracte est devenue une chirurgie réfractive. La précision de la correction ne suffit plus, certains patients présentant une acuité visuelle satisfaisante peuvent se plaindre de gêne en basse luminosité, d’éblouissment, de baisse de vision des contrastes.
Les implants asphériques visent à diminuer ces troubles. Ils améliorent la performance visuelle quand la lumière diminue et la nuit avec un meilleur contraste et une meilleure appréciation des objets en mouvement.
– Implants progressifs multifocaux permettent de s’affranchir très souvent de lunettes pour la vision de loin et la lecture avec beaucoup moins d’effets secondaires qu’avec les implants utilisés jusque là.
– Implants toriques. L’ obtention d’une bonne acuité visuelle sans correction passe par la maîtrise de l’astigmatisme :
micro-incision, choix du site d’incision, incisions relaxantes, utilistion d’un implant torique corrigeant l’astigmatisme.
La qualité de la vision
La chirurgie de la cataracte est devenue une chirurgie réfractive. La précision de la correction ne suffit plus, certains patients présentant une acuité visuelle satisfaisante peuvent se plaindre de gêne en basse luminosité, d’éblouissement, de baisse de vision des contrastes.
Les implants asphériques visent à diminuer ces troubles. Ils améliorent la performance visuelle quand la lumière diminue et la nuit avec un meilleur contraste et une meilleure appréciation des objets en mouvement.
L’évolution des implants
Leur qualité optique s’améliore. Il existe déjà des implants protecteurs de la rétine grâce à une meilleure filtration des radiation. De nouveaux implants asphériques permettent une réduction des aberrations optiques.
L’arrivée prochaine de nouveaux biomatériaux devrait encore améliorer les résultats.
Principalement : le phaco ersatz, l’implant intraoculaire intelligent (smart IOL), l’implant ajustable à la lumière, ou absorbeur de lumière, les lentilles pourvues d’un diaphragme, ainsi que des lentilles très perméables à placer dans l’épaisseur de la cornée pour la chirurgie réfractive.
Opération cataracte au laser
La chirurgie de la cataracte assistée par le laser femtoseconde
Depuis 2012 il est possible d’utiliser un laser femtoseconde pour effectuer certains temps de la chirurgie : l’incision, la découpe de la capsule antérieure et la fragmentation du noyau. Eventuellement des incisions cornéennes pour réduire l’astigmatisme. Certains temps manuels de l’opération peuvent donc être remplacés par le laser.
Il existe un surcoût important car il faut payer l’amortissement d’un laser coûteux.
et une lourdeur d’utilisation qui restreint pour le moment sa diffusion.
Le laser permet une meilleure précision pour la réalisation de ces temps opératoires. Il s’agit donc toujours d’une technique chirurgicale non exempte des risques habituels. En particulier la rupture capsulaire avec chute de fragments cristalliniens dans le vitré. L’opération est plus longue et plus coûteuse ce qui devrait freiner la diffusion de cette technique. Il existe une courbe d’apprentissage pour le chirurgien. Il faut toujours effectuer une ouverture chirurgicale de l’oeil pour effectuer la phacoaspiration et introduire l’implant. La pupille peut se resserrer pendant l’opération, gênant la visualisation du cristallin qui peut être source de complications.
Des études complémentaires sont nécessaires pour apprécier la valeur médicale ajoutée de cette nouvelle procédure.
Modifications apportées par le laser femtoseconde à la chirurgie de la cataracte
Le laser Laser femtoseconde permet un centrage très précis de la découpe de la capsule antérieure . Le laser femtoseconde remplace les ultrasons pour la fragmentation du noyau du cristallin opacifié (cataracte). L’énergie du laser est plus focalisée que les vibrations mécaniques engendrées par la phaco-émulsification par ultrasons. Le temps de fragmentation du noyau et de son aspiration d’aspiration est réduit.
Les implants sont toujours les mêmes qu’auparavant.
Il existe plusieurs marques de laser femtoseconde pour la chirurgie de cataracte : LenSx (Alcon) – LensAR Inc. – Catalys, (Abbott) – Victus, Bausch and Lomb Technolas – LDV 8 Ziemer
Chirurgie de la cataracte Résultat toujours favorable ? Ratés
Quand le résultat visuel est-il atteint après une chirurgie de la cataracte ?
Après une opération de cataracte, dans la grande majorité des cas, la vision est habituellement déjà très améliorée au bout de quelques jours. Cependant il faut comprendre que, pour apprécier pleinement le bénéfice de l’opération de la cataracte, pour voir parfaitement net, il faut souvent attendre la modification de la paire de lunettes portée précédemment ce qui peut demander une à deux semaines. Ce délai d’attente pour la cicatrisation est variable selon les individus, certains sujets ayant une cicatrisation très rapide d’autres plus lente.
Quel résultat visuel peut-on attendre après une opération de la cataracte ?
Le point important à bien expliquer est que la vision que l’on peut espérer récupérer après une opération de cataracte dépend de l’état de la rétine et du nerf optique. S’ils sont normaux la récupération visuelle sera excellente. Mais si le nerf optique est déjà atteint par un glaucome ou si la rétine centrale l’est par une dégénérescence maculaire, la récupération visuelle sera partielle ou minime.
L’association fréquente d’une cataracte et d’une dégénérescence maculaire chez le sujet âgé ou myope pose toujours le problème d’estimer la valeur de l’acuité visuelle récupérable après l’intervention de la cataracte.
Il est donc primordial de pratiquer un examen soigneux pour étudier la rétine avant d’intervenir. Parfois cet examen est rendu difficile par la cataracte, et la rétine ne peut être analysée utilement qu’après l’opération.
Opération cataracte raté ?Complications
Quelles sont les complications possibles de la chirurgie de la cataracte ?
Toute chirurgie comporte un risque. Le taux de complication et de raté de l’opération de la cataracte est faible. Les complications de la chirurgie de la cataracte peuvent être entraînées par une difficulté rencontrée pendant l’opération ou par une réaction néfaste de l’oeil pendant la période après l’opération.
La liste est longue mais parmi les incidents les plus fréquents, on peut surtout noter les inflammations, le déplacement de l’implant les infections en particulier nosocomiales et les hémorragies sont plus rares. Ces trois incidents augmentent la densité des soins et cèdent souvent, mais pas toujours complètement, sous l’effet d’un traitement intensif.
Un oedème de la rétine ou un oedème de la cornée est possible mais rare.
Un décollement de la rétine est possible dans certains cas. Heureusement ce risque est faible chez les sujets non myopes. Il peut être majoré chez les myopes après ouverture de la capsule au laser YAG.
Les conditions médico-légales actuelles font que toute chirurgie doit être précédée d’une information précise du patient concernant les avantages mais aussi les risques potentiels de la chirurgie. En France, cela fait l’objet de la délivrance d’un document qui sera retourné signé par le patient attestant de la délivrance de l’information. La Société Française d’Ophtalmologie a élaboré une fiche d’information type concernant la chirurgie de la cataracte.
Cataracte secondaire Traitement par laser YAG
La cataracte peut-elle se reproduire après l’opération ?
Fréquemment, plus rarement avec certains implants, la capsule postérieure peut s’opacifier après quelques mois ou années. Cela est appelé cataracte secondaire. Le patient doit être prévenu qu’il s’agit là d’une évolution normale et non d’une complication et ne doit pas s’inquiéter d’une perte de la définition et de la qualité visuelle, d’une petite baisse de vision progressive.
C’est une indication du laser dans la chirurgie de la cataracte qui va permettre de rétablir la vision en quelques minutes.
Le laser YAG est un faisceau lumineux qui pulvérise le centre de la capsule opacifiée et pratique une petite ouverture par où va passer la vision.
Il s’agit d’une technique laser simple, totalement indolore, sans hospitalisation, évitant une ré-intervention chirurgicale, aux résultats rapides.
Liens utiles pour l’opération de la cataracte