Marc Timsit MYOPIE

Myopie

Myopie | Presbytie | Astigmatisme | Hypermétropie | Oeil normal | Tests de vision | Ordonnance lunettes | Forum opération myopie
 

MYOPIE

Docteur Marc Timsit

 


Interview du Dr Timsit : myopie, causes fréquence prévention



Mécanisme de la myopie

La myopie est le plus souvent due à un oeil trop long. Dans la myopie la focalisation de l'image d'un objet éloigné se forme donc en avant de la rétine et la vision de loin est floue. Par contre, la vision de près est nette. La myopie permet de lire sans lunettes. Plus la myopie est forte plus le texte doit être rapproché. En l'absence de myopie le punctum remotum (qui est le point le plus éloigné de l'oeil pouvant être vu net) se situe à l'infini. En cas de myopie il est rapproché à moins de 5 mètres. Cette distance de lecture nette est inversement proportionnelle à la myopie. Par exemple pour une myopie de -3 dioptrie elle est de 0,33 m, pour une myopie de - 5 dioptrie le punctum remotum est de 0,20 m.

 

Evolution de la myopie

La myopie apparaît habituellement dans l’enfance vers 6 à 8 ans et évolue jusqu’à l’âge de 20-25 ans puis se stabilise. Cependant elle peut apparaître parfois plus tôt (myopie forte néo-natale ou congénitale) ou au contraire plus tardivement, après 20 ans ou se stabiliser plus tôt. Plus la myopie commence tôt plus elle sera évolutive et importante. Deux formes de myopie forte existent: l'une qui évolue progressivement jusqu'à 30 ans, l'autre à progression permanente jusqu'à 60 ans. La myopie habituellement rencontrée n'est pas une maladie. Seul le fort myope a une véritable 'myopie maladie' qui s’accompagne d'une croissance progressive de la taille de l'œil tout au long de la vie et d’altérations importantes de la rétine visuelle.
La myopie ne préserve pas de la presbytie.
Le myope atteint de presbytie voit flou quand il porte ses lunettes pour lire. Par contre il peut lire quand il les retire à une distance différente selon l'importance de la myopie ce qui laisse croire qu'il devient presbyte après les autres ou, faussement, que la myopie s'améliore avec l'âge.

Signes de la myopie

Le mot myopie vient de la contraction de deux mots grecs muein (se fermer) et ôps (oeil). Chez l'adulte la gêne en vision de loin est éloquente. Le faible myope peut améliorer sa vision de loin en plissant les yeux. Chez l'enfant le diagnostic peut être plus difficile, la plupart des enfants ne se plaignant pas de ce défaut. Il est donc important de faire procéder régulièrement à un examen ophtalmologique. La myopie peut être détectée par les enseignants qui constatent une difficulté de vision de loin au tableau. Le fait de se rapprocher de ses cahiers ou de la télévision peut aussi évoquer une myopie. Elle peut également survenir plus tard chez un étudiant qui avait jusque là une bonne vision.


Mesure de la myopie

La myopie peut s’exprimer soit en chiffrant la correction nécessaire en
dioptrie (chiffre précédé d'un signe moins pour la myopie) soit en chiffrant l’acuité visuelle en dixièmes.
- La dioptrie représente la puissance d'un verre correcteur à placer devant l'oeil afin qu'il puisse voir le mieux possible. Elle correspond aux chiffres notés sur l'
ordonnance des lunettes. Par exemple, un myope de –1 dioptrie peut voir distinctement sans lunettes les objets situés à l’intérieur d’une distance d’un mètre, mais ce qui est situé plus loin est plus flou. Il a besoin d'un verre de -1 dioptrie pour voir net.
- Les dixièmes représentent la taille des lettres lues au loin. Ils mesurent l'acuité visuelle. Plus les lettres lues sont petites plus les dixièmes augmentent.

Il existe une relation approximative entre la dioptrie et la vision en dixièmes sans correction:

• Pour un non myope .....0 dioptrie, la vision est de 10/10 dixièmes
• Pour un myope de - 0.75 dioptrie, la vision est de 5 à 7/10 dixièmes
• Pour un myope de - 1.50 dioptrie, la vision est de 2 à 4/10 dixièmes (myopie faible)
• Pour un myope de - 2.50 dioptries, la vision est de 1/10 dixièmes (myopie moyenne)
• Pour un myope de - 3.00 dioptries, la vision est inférieure à 1/10 dixièmes
• Pour un myope de - 6.00 dioptries, la vision est inférieure à 1/20 (myopie forte)

- La myopie est faible entre -1 et -3 dioptries (environ le tiers des myopes), moyenne entre -3 et -6 dioptries (environ les deux-tiers des myopes), forte au delà (5% des myopes), très rare au-dessus de -20 dioptries.

- Comme on peut le constater, la vision n'est plus chiffrable en dixièmes pour une myopie moyenne supérieure à -3 dioptries.
- Par ailleurs tous les dixièmes n'ont pas la même importance: il y a beaucoup plus de différence de vision entre 1/10 et 2/10 qu'entre 7/10 et 10/10.

- Il est possible théoriquement d'avoir une acuité visuelle supérieure à 10/10 dixièmes c'est à dire 12/10 dixièmes, 15/10 dixièmes, voire 20/10 dixièmes.

- Même bien corrigé un myope fort atteint rarement 10/10 dixièmes (amblyopie relative).
- L'anisométropie est définie par une différence de plus d'une dioptrie entre les deux yeux. Une anisométropie myopique de plus de 5 dioptries entraîne chez l'enfant une amblyopie c'est-à-dire une baisse d'acuité visuelle par défaut de développement des cellules visuelles corticales. Cette amblyopie est considérée comme irréversible lorsqu'elle n'a pas été corrigée dans l'enfance (classiquement avant 5 ans). La prescription de verres correcteurs reste alors inefficace et l'acuité visuelle limitée malgré tous les moyens de correction.

Causes de la myopie
 

Les facteurs génétiques.
La myopie est en partie d'origine génétique et apparaît souvent dans les familles où il y a des myopes avec parfois un saut de génération. Un enfant a plus de risque de présenter une myopie si l'un des parents est myope (un risque sur 3 environ) et encore plus si les deux parents sont myopes (un risque sur 2), la moitié des myopes ont leur frère ou soeur myope. Des études menées sur des séries de jumeaux monozygotes (qui partagent donc le même patrimoine génétique) ont aussi établi l'influence génétique. Elle est moins importante chez les jumeaux dizygotes qui, eux, partagent le même environnement. Le mode de transmission génétique est encore mal connu mais plusieurs gênes associés la myopie ont été découverts. Un gêne identifié en 2010 est crucial pour la fonction rétinienne et la consolidation de la mémoire visuelle. Cette découverte d'une origine génétique est particulièrement intéressante car l'oeil est un organe de choix pour la thérapie génique. En effet, le fait qu'il soit de faible volume et qu'il soit fermé permet au traitement de rester localisé à l'intérieur dans un volume très concentré. Un autre gêne a été mis en évidence dans des populations de myopes japonais et chinois.
Il reste encore à identifier le facteur responsable des modifications structurelles de l'oeil myope fort pour concevoir un traitement préventif efficace vis-à-visde l'aggravation de la myopie et de ses complications cécitantes.


Les facteurs environnementaux.

Il semble exister une boucle de rétroaction 'information visuelle-croissance de l'oeil' qui amènerait l'oeil à moduler sa croissance en fonction de la qualité de l'image reçue. Ainsi, en cas de vision de près prépondérante la longueur axiale de l'oeil augmente. Chez l'animal en période de croissance on peut créer une myopie expérimentale en privant un oeil d'image par occlusion. Ce phénomène peut être partiellement réversible en fonction de la durée de l'expérience. La modification de la taille de l'oeil s'accompagne d'une modification de la structure de la sclère.

- Une première hypothèse est que la probabilité de devenir myope est proportionnelle au temps passé au travail ou à focaliser sur des objets proches (lecture, ordinateur, télévision, jeux vidéos). La myopie augmente dans les pays industrialisés, avec le niveau le niveau économique, socio-éducatif, le nombre d'années d'études et dans le travail en vision de près. Elle est proportionnelle à la durée moyenne quotidienne de cette vision rapprochée beaucoup plus sollicitée actuellement par la lecture, le travail de précision ou sur les écrans d'ordinateur. Les myopes sont en général plus éduqués, plus intellectuels, plus intelligents selon certaines études du quotient intellectuel chez le myope. S'agit-il d'une conséquence de la myopie incitant à la lecture ou au travail de près plutôt qu'aux activités sportives de plein air ou d'un facteur favorisant par sollicitation accrue de l'accommodation lors de la lecture ? Les deux hypothèses ont été avancées. Dans le seconde hypothèse, l'antidote de la myopie serait de regarder au loin, en plein air.

Le rôle de la défocalisation a été avancé: pour compenser la focalisation de la vision sur la rétine centrale chez le myope, il existe une défocalisation au niveau de la rétine périphérique qui est un facteur de croissance scléral du globe oculaire.

Une sous-correction de la myopie peut entraîner un allongement du globe oculaire.

• Un article récent (Lancet, 2012) met en évidence un autre facteur de risque : le manque de lumière naturelle. Un neurotransmetteur produit dans la rétine sous l'effet de la lumière, la dopamine, joue un rôle éviterait une croissance excessive de l'œil pendant l'enfance. Si passer des heures à lire, jouer ou travailler sur un ordinateur ou un smartphone favorise la myopie, ce serait parce que l'on passe alors beaucoup moins de temps dehors, en lumière naturelle. La prévention de la myopie consiste alors à demander aux enfants de passer plus de temps à l'extérieur en lumière naturelle. 2 à 3 heures par jour sont suffisantes. Voir: http://www.ophtalmologie.fr/le-figaro-4mai2012.html

• Une autre étude épidémiologique récente portant sur 300000 personnes montre que les bébés nés en juin et juillet auraient 24% de risques en plus de développer une myopie que ceux nés en décembre et janvier. Un enfant né en hiver aurait moins tendance à devenir myope qu'un enfant né en été. Cela serait dû à l'exposition dès les premiers jours de la vie à l'exposition à une luminosité naturelle accrue. La même constatation a été faite chez des enfants dormant avec une veilleuse avant l'âge de deux ans qui ont plus de risques de présenter une myopie que ceux qui dorment dans l'obscurité.

La myopie peut être liée à la restriction spatiale liée à un environnement clos, survenant en milieu carcéral ou dans les équipages de sous-marins.

Une étude australienne récente portant sur des milliers d'enfants de six à douze ans que l'activité sportive en plein air s'accompagnait d'une réduction de la myopie
• Une étude récente
a montré l'augmentation de la prévalence de la myopie en cas de mère âgée, de retard de croissance intra-utérin et de tabagisme pendant la grossesse.


Les autres causes de myopie

• La myopie de courbure peut être due à une déformation du cristallin ou de la cornée (kératocône).
• La myopie d'indice est d'apparition tardive dûe à l'augmentation de l'indice de réfraction du cristallin et reflète alors l'existence d'une cataracte (cataracte nucléaire).

La myopie nocturne est dûe à un excès d'accommodation en luminosité réduite. Un spasme d'accommodation peut aussi entraîner une fausse myopie. Dans ces cas c'est l'excès de convergence du cristallin qui crée la myopie.

La myopie est parfois dûe à une prise de médicaments ou à un diabète. Dans ces cas elle est réversible.

 

Compte-tenu de ces différents facteurs, des essais de traitement ont été proposés pour tenter de freiner l'évolution de la myopie: instillation d'atropine, correction optique totale ou avec des verres positifs pour inhiber la croissance de la sclère périphérique, port de lentilles dures, activités à l'extérieur, luminosité importante. Aucun n'a permis d'obtenir un résultat probant à part l'atropine qui serait le meilleur inhibiteur de la croissance du globe mais elle entraîne des effets secondaires rédhibitoires et son efficacité disparaît au bout de trois ans.
 

La prévalence de la myopie

La prévalence de la myopie n'a cessé d'augmenter au cours des dernières décennies, notamment chez les enfants et les adolescents. Ce phénomène constaté dans certaines régions (Asie du Sud-Est, en particulier au Japon en Corée du Sud et surtout en Chine), serait constaté sur le continent américain, en Australie et même en Europe. La myopie atteint des taux records en Asie : près de 80% de la population devient myope dans certaines régions en 2012. Le phénomène devient crucial sur ce continent où l'on en parle en terme d'épidémie. Le nombres d'enfants asiatiques atteints augmente, la myopie commence plus jeune et sa puissance est plus élevée. A ce jour, la pathogénie de cette myopie n'est pas identifiée. Des facteurs génétiques et environnementaux sont mis en cause. La myopie est également plus importante en zone urbaine, selon les résultats d'une étude réalisée à Taiwan en 1983 et en 2000: la prévalence à l'âge de 12 ans y est passée en 20 ans de 37% à 61%; on y a constaté que le nombre d'enfants atteints de myopie augmentait, que la myopie commençait plus tôt et qu'elle était plus forte; en outre, elle se rencontre 3 fois plus dans les zones fortement urbanisées que dans les zones rurales.
Des statistiques récentes montrent qu'aux Etats-Unis le taux de myopes qui était de 25% en 1970 est passé à 42% au début des années 2000, en France la myopie est estimée à 39% de la population (chiffres du Syndicat National des Ophtalmologistes de France), avec une prédominance féminine, chiffres observés dans d'autres pays d'Europe et aux Etats Unis.


Complications de la myopie

La myopie forte rend l'oeil plus fragile qu'un oeil normal. La myopie forte est la 4ème cause de malvoyance en Europe. Elle représente 5% des myopes aux Etats Unis et en Europe de l'ouest, 10% dans certains pays asiatiques. La myopie forte est une myopie dégénérative, une myopie-maladie évolutive définie par une myopie supérieure à -6 dioptries et une longueur axiale (distance cornée-rétine) supérieure à 26 mm (23 mm pour un œil normal), pouvant atteindre 35 mm pour une myopie extrèmement forte. L'allongement du globe se fait aux dépens de la partie postérieure de l'œil.
Une myopie forte est une affection sévère car elle traduit un œil beaucoup plus grand et par conséquent, du fait de l'allongement du globe oculaire, la rétine est étirée, distendue, amincie, susceptible de de déchirer. Elle est mal irriguée, la couche nourricière, la choriocapillaire, lui apportant moins d'afflux sanguin.

 

• L'atteinte de la macula

L'atteinte de la macula, zone centrale de la rétine, est à redouter particulièrement car elle met en péril la fonction rétinienne visuelle centrale c'est-à-dire les possibilités de lecture. Outre la baisse d'acuité visuelle, le signe d'alarme pouvant faire évoquer l'atteinte de la macula est l'existence de métamorphopsies (déformations des lignes). L' (Optical Coherent Tomography) est un examen fondamental qui permet de mettre en évidence et de surveiller l'état de la rétine en cas de myopie forte.

La forte myopie peut entraîner une pâleur maculaire, un staphylome myopique (déformation du globe vers l'arrière), des ruptures des couches rétiniennes visuelles (rupture de la membrane de Bruch), une atrophie chorio-rétinienne profonde, une néovascularisation choroidienne.

Le fovéoschisis est fréquent. Il est dû à l'existence de kystes intrarétiniens. Il peut s'accompagner d'une membrane épirétinienne étirant la rétine vers l'avant alors que le staphylome l'étire vers l'arrière, d'un décollement maculaire, d'un trou maculaire partiel lamellaire ou complet et conduire à un décollement de rétine.

L'atrophie choriorétinienne est une complication fréquente entraînant une baisse d'acuité visuelle progressive.

Le trou maculaire peut aussi entraîner une baisse de vision à la lecture avec des déformations (métamorphopsies). Une intervention chirurgicale est possible.

Les néovaisseaux choroidiens traduisent le passage des vaisseaux de la choroide à travers la rétine entraînant un œdème et des hémorragies de la macula. Ils peuvent être traités par laser argon focalisé, photothérapie dynamique (PDT) ou injections intra-vitréennes d'anti-VGEF.

De grands progrès ont été faits récemment dans le diagnostic et la traitement de ces complications rétiniennes concernant la photothérapie dynamique, les facteurs anti-angiogéniques et la chirurgie endoculaire.

 

L'atteinte de la rétine périphérique

La périphérie de la rétine du myope doit être surveillée régulièrement par un examen au verre à 3 miroirs ou une lentille panoramique. Il peut exister à la périphérie de la rétine des palissades, des trous et des déchirures à traiter préventivement par le laser à argon pour éviter un décollement de rétine plus fréquent chez le myope.

Il est important de souligner qu'il n'est pas rare de découvrir ces lésions rétiniennes dangereuses, prédisposant au décollement de la rétine, chez un sujet myope, n'étant pas alarmé car ne se plaignant d'aucun trouble visuel, d'aucune douleur, consultant pour des motifs banaux comme la prescription d'une paire de lunettes ou de lentilles de contact, et qui nécessite donc un traitement au laser argon en prévention d'un décollement de la rétine. Parfois existent des phosphènes, éclairs, corps flottants, un voile visuel. En cas de décollement de rétine avéré, le traitement ne peut être que chirurgical.

 

• Les corps flottants
Le myope se plaint souvent de 'mouches' ou corps flottants, petites particules qui bougent lentement avec la position du regard. Ce phénomène est dû à la liquéfaction et au changement de structure du vitré avec l'âge mais survenant souvent plus précocément en cas de myopie. Il n’y a pas lieu de s’inquiéter devant la perception de corps flottants, de mouches volantes, de filaments..., mais leur apparition nécessite un examen approfondi de la rétine surtout si ces corps flottants se multiplient ou si des éclairs apparaissent, fixes dans un endroit bien déterminé et persistent même les yeux fermés. S'il existe des lésions de la rétine périphérique pouvant être susceptibles de se compliquer de décollement de rétine elles devront être traitées préventivement par laser argon.


• La
cataracte est plus précoce en cas de forte myopie, en moyenne une dizaine d'années plus tôt que chez le sujet non myope. On est donc amené à l'opérer plus tôt, ce qui est l'occasion de corriger en même temps la myopie.

• Le
glaucome est nettement plus fréquent chez le myope fort (10%) que dans le reste de la population (2%). Il doit être dépisté précocément car il peut aboutir sans symptômes d'alarme à une détérioration de la vision sévère et irréversible. Il s'agit d'un glaucome à angle ouvert sans particularité jusqu'à 6-8 dioptries. Au delà de 8 dioptries le risque d'apparition ou d'aggravation d'un glaucome est fortement majoré. Le diagnostic est très difficile du fait de la difficulté d'analyser chez le fort myope les papilles optiques et les fibres du nerf optique ainsi que les anomalies du champ visuel.

 

Correction de la myopie

Pour obtenir une vision nette, l’image des objets lointains doit être focalisée sur la rétine
. La correction de la myopie a donc pour but de modifier le trajet des rayons lumineux pour qu'ils convergent vers la rétine.
• La correction de la myopie peut se faire par des
lunettes dont le verre concave divergent repousse l'image sur la rétine. Plus la correction est forte plus le myope perçoit ce qui l'entoure plus petit qu'en réalité. Plus la correction est forte, plus le verre myope est lourd, épais au bord et fin au centre. Cet aspect inesthétique est réduit par l'utilisation de verres à indice de réfraction augmenté permettant leur amincissement. Le sujet myope a le choix entre des verres minéraux d'indice plus fort, plus minces mais plus lourds ou des verres organiques plus légers. Le choix d'une monture de petite taille permet de limiter l'épaisseur au bord des verres. Plus le verre est d'indice élevé, plus il se forme des reflets lumineux à leur surface. D'où l'intérêt d'un traitement anti-reflet pour les verres amincis.

• La correction de la myopie peut se faire par des
lentilles de contact souples jetables (journalières ou mensuelles) ou traditionnelles ou par des lentilles rigides. Les lentilles permettent de retouver une taille d'image normale car le fait de rapprocher la correction de la cornée agrandit l'image rétinienne. L'image étant plus grande qu'avec un verre de lunettes, l'acuité visuelle est souvent meilleure en cas de forte myopie, pouvant atteindre 2/10 pour une myopie de -8 dioptries. Le champ visuel est plus important, c'est-à dire que la vision périphérique est plus large, surtout pour une forte myopie. Le myope fort présente avec les lentilles une meilleure vision nocturne par augmentation de l'éclairement rétinien par rapport aux lunettes (25% pour une myopie de -10 D). A noter qu'à partir d'un certain degré de myopie (-4 dioptrie) la puissance de la lentille est plus faible que la puissance du verre de lunettes (par exemple -7 dioptrie en lunettes correspond à -6,50 dioptrie en lentilles).
Le port de lentilles rigides perméables à l'oxygène chez l'enfant favorise la maturation visuelle, améliore la qualité de vie et peut ralentir l'évolution de la myopie selon certaines études. Elles peuvent être portées dès l'âge de 6-7 ans si l'enfant est coopérant. Parfois plus tôt en cas de myopie forte pouvant conduire à une
amblyopie ou un strabisme. Il faut choisir un matériau à forte transmissibilité à l'oxygène que ce soit avec une lentille rigide ou une lentille souple. L'effet freinateur des lentilles rigides sur l'évolution de la myopie a été évoqué, quoique non prouvé. Il serait dû à la correction d'aberrations optiques stimulant les cellules visuelles rétiniennes et inhibant la croissance du globe oculaire. Dans l'avenir pourraient devenir utiles dans la lutte contre la myopie des corrections optiques fondées sur la théorie du defocus et des traitements para-sympathicolytiques.
Il est fréquent d'observer une intolérance aux lentilles de contact portées depuis de nombreuses années, nécessitant un port intermittent ou leur abandon.

• La correction de la myopie peut se faire par une
opération de myopie
qui consiste à modifier la courbure de la cornée par laser excimer ou, pour la forte myopie, à mettre en place un implant à l'intérieur de l'oeil.
Les différentes opérations actuelles de la myopie peuvent s'effectuer par soustraction ou par addition.

La manière soustractive consiste à 'gommer' par le
laser excimer la surface de la cornée pour la rendre moins convergente. Cette ablation du tissu cornéen peut se faire de façon superficielle (PKR, lasek, épi-lasik) ou profonde après soulèvement d'un volet cornéen (lasik classique ou lasik femtoseconde)
.

La qualité de vision du myope opéré est une notion importante, différente de l'acuité visuelle. L'acuité visuelle peut être de 10/10 et la vision de mauvaise qualité. Qualité de vision signifie mieux voir la nuit, par temps de brouillard, de pluie, de forte luminosité. Meilleure perception des distances, du relief, des vitesses, absence d'effets secondaires: halos nocturnes, vision dédoublée, floue, fluctuante, voile, éblouissement.
La chirurgie de la myopie est passée d'une chirurgie standard où chaque patient était traité de façon identique en fonction de son chiffre de myopie à une chirurgie personnalisée, optimisée, en fonction de chaque cas.
Il est possible d'adapter le profil de chaque traitement pour améliorer la qualité de la vision et éviter les effets secondaires.

L'un des moyens utilisé est le traitement des aberrations optiques dûes à la cornée ou au cristallin variables d'un individu à l'autre. La quantification de ces aberrations se fait par l'examen du front d'ondes qui permet d'étudier le comportement irrégulier de chaque rayon lumineux pénétrant dans l'oeil et la façon dont il arrive sur la rétine.


La manière additive, quant à elle, consiste à introduire un
implant

- dans la chambre antérieure de l'oeil en avant de l'iris (implant phake), soit à appui angulaire (abandonné) du fait de complications cornéennes soit fixé à l'iris (Artisan ou Artiflex).

- dans la chambre postérieure derrière l'iris :

- implant à la place du cristallin (extraction du cristallin clair à réserver aux fortes myopies chez des sujets de plus de 50 ans car elle supprime l'accommodation),

- implant devant le cristallin (ICL)

- implant dans la cornée (inlay).

Rappelons à titre documentaire deux opérations de myopie qui visaient à aplatir la cornée pour la rendre moins convergente et qui ne sont plus pratiquées: la kératotomie radiaire a été la première opération de myopie à être pratiquée couramment dans les années 80, la mise en place d'anneaux intra-cornéens a aussi été pratiquée pour une myopie faible.

Opération myopie
myopie-laser

Pour corriger la myopie, le laser diminue la courbure de la cornée en creusant son centre d'un à deux dixièmes de son épaisseur
 

vision operation myopie

myopie avec correction
 

vision myopie

myopie avant correction
 

correction myopie

myopie avec correction
 

myopie

myopie avant correction
 

forum-operation-myopie

OPERATION MYOPIE

Mécanisme
Evolution
Signes
Mesure
Causes
Prévalence
Complications
Correction
Chirurgie